KARDİYAK REHABİLİTASYON PROGRAMI

Prof. Dr. A. Tulga Ulus
Kalp ve Damar Cerrahi Uzmanı


Dr. Mehmet Tümer
Aile Hekimliği Uzmanı

Kalp hastalıkları tanısı ve tedavisi sonrasında günlük yaşantımıza dönmek konusunda aklımızda pek çok soru oluşur. Hangi aktivitelerimize ne kadar sürede, ne yoğunlukta geri döneceğiz? Acaba eski “ben” olabilecek miyim? Soruları zihnimizi kemirmektedir.

Normal yaşantımıza güvenle, kontrol altında ve riskleri en aza indirerek geri dönmek için “Kardiyak Rehabilitasyon Programı” bir gerekliliktir. şarttır. Çevremizde fikir veren ve yaşantımıza müdahale eden çoktur, doğru bilgi ve tek elden multidisipliner bakış açısı ile yardım ancak yapılandırılmış bir program ile mümkün olur.

Tüm dünyada ölüm sebepleri sıralamasında kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümler birinci sırada
gelmektedir. Her yıl birçok hasta kalp krizi veya diğer kalp problemleri nedeniyle hastaneye yatmaktadır. Bu hastalardan taburcu olanların %30 kadarı ikinci bir kez yeni bir kalp problemi nedeniyle hastaneye yatırılmaktadır. Kardiyak rehabilitasyon, ilerde yeniden yaşanabilecek kalp hastalığına bağlı problemleri azaltmak için kişiselleştirilmiş risk analizinin yapılmasını, size ait risklerin azaltılmasını gerçekleştirmek üzere özel bir programa dahil edilmenizi ve gerekli eğitimlere katılmanızı içerir. Hastaların aktif yaşamlarına hızla dönmelerini ve yaşam kalitelerinin daha üst seviyede olması için tasarlanmış bir programdır. Amerikan Kalp Birliği, kalp ve damar sağlığı ile ilgili önerilerinde yaşam tarzının önemini 2020 yılının en önemli hedeflerinden biri olarak göstermiştir.


Kardiyak rehabilitasyon yeni nesil teknolojilerin ve standartların uygulanmaya başlaması ile birlikte giderek daha fazla ilgi odağı olmaktadır. Amaç, hastanın kardiyak hastalık sonundaki sağlık durumunu saptadıktan sonra; günlük yaşantısına dönmesini sağlamanın yanında davranış değişikliği ve yaşam tarzı değişiklikleri oluşturarak risk modifikasyonuna gitmektir. Bu amaçla multidisipliner bir yaklaşımla hasta ele alınır, egzersiz kapasitesi ölçümlenir, gereğinde monitorizasyon yöntemleri kullanarak güncel fizik aktivite denetlenir, risk modifikasyonu konusunda eğitimler verilir, kişiselleştirilmiş beslenme ve egzersiz programları oluşturulur, genetik analizler ile risk değerlendirmesi derinleştirilebilir.

Kimler katılabilir?

-Kalp krizi sonrası tedavisini tamamlayarak hastaneden taburcu olan hastalar:
-Koroner balon/stent uygulanmış hastalar.
-Cerrahi müdahale (koroner baypas) sonrası hastalar.
-Koroner arter hastalığı olan ve tıbbi tedavi (ilaç tedavisi) ile takip edilen hastalar.
-Kalp kapak hastalığı nedeniyle takip edilen veya cerrahi geçirmiş hastalar.
-Yüksek risk faktörlerine sahip olan ve risk değerlendirmesi gereken ve sonrasında risk azaltılması gereken hastalar.
-Periferik damar hastaları:
-Bacak atardamarı tıkanıklıkları olan hastalar.
-Beyin atardamarı (karotis arter) tıknıklıkları olan hastalar.


Kardiyak rehabilitasyon, tam bir kardiyak sağlıklı yaşam programıdır. Ayrıca henüz kalp hastalığı geçirmemiş ancak sahip olduğu risk faktörleri nedeniyle sonraki yaşam kalitesini arttırmak isteyen hastalar da yarar göreceklerdir.

Kardiyak Rehabilitasyon programında neler yapılacaktır?

Kardiyak rehabilitasyon programı, hastalar için güvenli, etkili ve yaşam kalitesini arttırırken ölüm ve hastalık riskini azaltan bir sistemdir. Program tüm yararlarının çok iyi bilinmesine rağmen maalesef az kullanılmaktadır. Hastaların yeniden kriz geçirmesine, hastaneye yatmasına ve birçok riskin azalmasını vaat eden bu program, özellikle kişiselleştirilmiş yöntemleri sayesinde çok etkili olabilmektedir.


Beslenme, egzersiz, kardiyovasküler risk faktörlerinin belirlenmesi ve tedavilerin planlanmasını içerir. Hastalar tıbbi olarak değerlendirildikten ve risk analizleri yapıldıktan sonra kalp ve damar hastalıkları, metabolizmaları ve fizik kondisyonları araştırılır. Uygun tedavi programlarına alınarak izlemleri yapılır.

Hasta ve hasta yakınlarının alacağı eğitim seminerleri ile gerek hastalığın daha iyi anlaşılması gerekse tedavi süreci ve risklerin azaltılması daha iyi anlaşılacaktır. Bizim rolümüz, sağlıklı yaşam için siz hastalarımıza kılavuz olarak doğru aktivite düzeyine ulaştırmaktır. Program her hasta için ayrı ayrı, hastanın ihtiyacına, yapabileceklerine ve tıbbi durumuna göre planlanmaktadır.

Neden Kardiyak Rehabilitasyon 

Sedanter yaşayanlara göre (herhangi bir egzersiz programına katılmayanlar), düzenli egzersiz yapanlarda, kalp krizi ve felç geçirme riski 2 kat daha az, kalp ve damar hastalıklarından ölme riski 4 kat daha düşüktür.

Kişiye özel yapılan program ile uygun tedavi programı belirlenir. Kişiye ait riskler belirlenir, ihtiyaçları ve öncelikleri planlanır. Hastaların şikayetlerine, yaşına ve hastalıklarına göre tedavi programı ve eğitim belirlenir. Bu nedenle hem kalp ve damar sistemi açısından hem de metabolizma açısından ilgili uzmanlarca kalabalık bir ekip olarak yönetilir. En son teknolojik bilgi ve donanımdan faydalanılır.

Sonuçta ne elde ederim?

Kalıtımsal olarak aileden gelen ve kazanılmış risklerin azlatılması

Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölüm riskinde azalma
Şikayetlerde azalma
Yeniden kalp krizi geçirme riskinde azalma
Önleyici tedaviye uyumun artması
Egzersiz performansında artma
Kan basıncı ve kan yağları gibi sağlık parametrelerinde düzelme
Kalp ve damar hastalıkları ve önleyici tedavileri hakkında daha fazla bilgi sahibi olmak
Günlük yaşamsal aktiviteleri daha iyi yapabilmek
Sağlıklı yaşam kalitesinin artması
Psikososyal şikayetlerin azalması
Hastaneye yatışlarda ve tıbbi kaynakların kullanımında azalma
İşe dönüşlerde sürenin kısalması ve yüksek kapasite ile çalışabilme

HAREKET KORUYUCU CERRAHİ NEDİR?

Prof. Dr. Semih KESKİL
Beyin ve Sinir Cerrahisi


Bel fıtığı hastalarının başarılı bir bel ameliyatı geçirseler bile, bir kaç yıl sonra yeniden ağrılı günlere dönebildiklerini hepimiz biliyoruz. Çünkü, eski yöntemlerle yapılan bel fıtığı ameliyatı sonrasında bel omur kemikleri arasında anormal bir hareketlilik gelişebiliyordu.
Doktorların instabilite dedikleri bu aşırı hareketlilik sorununu önlemek amacı ile son yıllarda beyin cerrahi doktorları hastanın omurlarına, halk arasında platin de denen vidalar ve benzeri metal cihazlar yerleştirilip omurga kemiklerinin birbirine kaynamasını sağlıyor. Böylece ağrıya yol açan hareketlilik engellenmiş oluyor.
Ancak bu sefer kemiklerdeki kaynama normal bel hareketlerine de izin vermiyor ve uzun vadede yeni sorunlara yol açıyor. Yani bir üst veya altta tekrar bel fıtığı ortaya çıkıyor. Üstelik bu tip değişikliklerin geri dönüşü olmadığı için söz konusu ameliyatlar, bir çeşit son çare olarak uygulanabiliyor.

Dünyada yaklaşık 10 yıldır uygulanmakta olan yeni bir cerrahi teknik, tıbbi adıyla "hareket koruyucu omurga cerrahisi" artık ülkemizde de bazı beyin cerrahi doktorlarınca uygulanıyor.
İşte bu tekniğe yönelik olarak son yıllarda hareketli disk protezi, harekete izin veren çubuk ve oynar vida başlığı gibi bir takım cerrahi cihazlar kullanıma girmiştir.
Söz konusu yeni yöntem insanın doğal yapısına çok daha uygun, çünkü omurlar arasındaki normal hareketlere bir dereceye kadar izin veriyor. Yani tıbbi adıyla "füzyonsuz stabilizasyon" sağlıyor ve uzun vadeli sonuçları da çok iyi.
Hastanın kısa sürede işine dönmesine izin veren bu yöntemler üstelik geri dönüşü olmayan bir teknik te değildirler, yani bu protezlerin çıkarılıp başka cerrahi füzyon yöntemlerine geçilmesi de mümkündür. Üstelik hasta tüm çağdaş tekniklerde olduğu gibi hareket koruyucu ameliyat sonrasında da hemen ayağa kalkabiliyor.

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİDE PRP ve AKTIVE PRP KULLANIMI

Prof. Dr. Bülent Dağlar
Özel Ankara Güven Hastanesi

İnsanlarda yaralanma veya yaşlanmaya bağlı birçok doku hasarı uygun ortam sağlandığında iyileşir. İyileşmede en etkin hücreler kanın küçük bileşenleri olan trombositlerdir(platelet). Hasar sonrası trombositler barındırdıkları kesecikler içindeki birçok farklı büyüme faktörünü yaralanan bölgeye salarak iyileşme olaylarını başlatır ve hızlandırır. Trombositlerin doku iyileşmesini hızlandırıcı olarak farklı tedavilerde kullanımı 1970’li yıllarda başlamıştır. Ortopedi ve travmatolojide PRP (Platelet Rich Plasma, trombositten zengin plazma) hem yeni ve eski yaralanmalara bağlı yakınmaların, hem de dejeneratif eklem bozulmaların tedavisinde başarılı sonuçlarla kullanılmaktadır. En sık diz olmak üzere büyük eklemlerdeki kıkırdak hasarlarında, kas ve/veya tendon yaralanmaları ile yeterli iyileşmemelerinde, uzun süreli ve şiddetli ağrılı iskelet sistemi rahatsızlıklarında diğer birçok tedaviye benzer veya üstün iyilik sağladığı farklı disiplinlerdeki çalışmalarla gösterilmiştir. PRP tedavisinin ortopedi ve travamatolojide en sık kullanıldığı tanılar şunlardır: diz-ayak bilek-dirsek ve omuz osteoartriti, kıkırdak yaralanmaları, Aşil tendon sorunları (kısmi yırtıklar, tendinozis ve tendinit), topuk dikeni (plantar fasiit), medial ve lateral epikondilit (golfçü dirseği ve tenisçi dirseği), omuz tendiniti ve tendon yırtıkları, patellar tendinit ile ayakbilek bağ yırtıkları.

Son yıllarda giderek daha sık kullanılan doğal iyileştiricilerle yapılan tedavilerde PRP uygulaması artan şekilde yer bulmaktadır. Tek başına olduğu gibi diğer tedavilerle birlikte kullanılabilir ve başarı şansını arttırır. Kişinin kendi kan hücreleri kullanıldığı için yetkin kişilerce uygun ortam sağlanarak hazırlanıp uygulandığında diğer birçok tedaviye göre çok daha az istenmeyen etki oluşur. Uygulamada steril olarak damardan basit yöntemlerle alınan kan yaklaşık 15 dakikalık bir işlemler dizisine tabi tutulur. Kanın hücre ve sıvı kısımları döndürme işlemi sonrası birbirinden ayrılır. Trombositlerden zengin olan kısım uygulama enjektörüne alınır (Resim 2)ve tedavi bölgesi steril olarak hazırlandıktan sonra bölgeye verilir. Trombositlerin barındırdığı büyüme faktörlerinin daha kolay ve yoğun olarak ortaya çıkmasını sağlamak için kimyasal veya fiziksel yöntemlerle ile elde edilen aktive PRP’nin özellikle spor yaralanmaları ve tendon sorunlarında daha başarılı olduğu gösterilmiştir. PRP’nin daha etkin hale getirilmesinde kimyasal madde gerektirmediği için fiziksel yöntemler tercih edilebilir. Bunun için 16-24 saat belirli ısıda bekletme veya belirli dalga boylarındaki ışık kullanılabilir. Aynı gün uygulama avantajı ile 4-6 dakika ek süre gerektiren ışık ile aktivasyon işlemi çoğu hasta ve uygulayıcı tarafından tercih edilmektedir.

PRP tedavisi kanama bozukluğu hastalığı olanlarda, kan inceltici ve pıhtılaşma önleyici ilaç kullananlarda çok dikkatli değerlendirmeler yapıldıktan sonra uygulanmalıdır. Uygulanacağı bölgede enfeksiyon olması PRP tedavisine engeldir. Tedavinin kendisi nadiren bir iki gün süren yangıya neden olabilir. Bu nedenle PRP ve aktive PRP enjeksiyonu sonrası bölgenin en azından birkaç gün dinlendirilmesi uygun olacaktır.

Birçok hastalık ve yaralanmada tek başına veya diğer tedaviler ile birlikte PRP uygulamaları ilaç kullanımı miktarını azaltmakta, işe ve günlük yaşantıya dönüş süresini kısaltmakta, muhtemel cerrahileri ileri atmakta veya ortadan kaldırabilmektedir. Nadiren birden fazla defa uygulanması gerekmektedir. Ancak doğal bir iyileşmenin beklenmediği veya bilinen en iyi tedavilerin gecikmesinde sakınca olacağı durumların da olabileceği, her hastalık ve hasta için PRP uygulamasının tek çözüm olamayabileceği akılda bulundurulmalıdır. En uygun tedavi kararı hasta ile doktor tarafından muhtemel kazançlar ortaya konularak birlikte verilmelidir.

Sağlıklı ve mutlu günler dileklerimle.

ÇOCUK HASTALARDA VERTİGO

Prof. Dr. Y. K. Yavuz GÜRER
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Çocuk Nöroloji Uzmanı


Yeni doğan bebekte vestibüler sistem (denge sistemi) gelişmiş olmakla birlikte, fonksiyonel yönden gelişimi ve olgunlaşmasının çocukluk ve adolesan dönemde devam ettiği de bilinmektedir.
Hareketlerin yanlış algılanması olarak da düşünebileceğimiz vertigo (baş dönmesi); üç ana duyu sistemin; görme, vestibüler, derin duyu  bozukluğundan kaynaklanabilmektedir.
Erişkinlerin vertigo/baş dönmesinden yakınması sık karşılaşılan bir durumdur. Çocuk yaşlarda pek sözü edilmez, adolesan yaşlara gelindiğinde biraz daha sık sözü edilir olmaktadır. Bilindiği gibi vertigo/baş dönmesi semptomatik (gözleyenin de gözleyebileceği) olabileceği gibi sübjektif (kişinin kendisinin hissettiği) bir duygu şeklinde de olabilmektedir. Çocukların büyük kısmı bu durumu sözlü olarak ifade edemezler. Aile büyükleri çocuğun dengesiz, beceriksiz olduğunu düşünür, daha sıklıkla da psikolojik nedenlerle böyle davrandığı görüşü hakim olur ve  üzerinde durulmaz, göz ardı edilir. Diğer taraftan bu tür yakınmaları olan çocukları ilk gören ve değerlendiren pratisyen hekim, aile hekimi ve çocuk hekimi  olmakta ve konu hakkında yeterli deneyimleri bulunmadığından, hastalığın sıklığı ve nedenleri genellikle belirlenememektedir.
Vertigo/baş dönmesi çocuklarda erişkinler kadar sık görülmemekle birlikte,  5-15 yaş arasındaki çocukların %15’inin son bir yıl içerisinde en az bir kez vertigo atağı geçirdikleri, en sık 12 yaş civarında görüldüğü  belirlemiştir.  Çocuklarda vertigo belirtileri çok değişik olabilir, değişik şekillerde anlatabilirler; yeterince konuşamadıklarından gözlemciye büyük iş düşmektedir.
Çocuklarda denge bozuklukları, akut veya ilerleyici; her gün ve/veya zaman zaman yineleyen şekilde olabilir. Uzun zamandır yineleyen veya ilerleyici özellikteki denge  bozukluklar çocuğun duruşunda ve motor gelişiminde gecikmeye, sık düşmelere neden olabileceği gibi, ciddi beyin hastalığının da belirtisi olabilir ve  tanısının erken konulması önemlidir.

BELİRTİLER

Kendini ifade edemeyen çocuklarda ani başlayan  korku ve ağlama atağı, bir yere tutunma veya yere uzanma isteği, ataksik yürüme (dengesiz yürüme), mide bulantısı ve/veya kusma, karın ağrısı baş dönmesinin belirtisi olabilir. Daha büyük çocuklar bu belirtilere ek olarak, başağrısı, çift görme, işitme bozukluğundan söz edebilirler.

SORULMASI GEREKENLER

 Vertigo/baş dönmesi yakınması olan çocuk hastalarda ilaç kullanımı, geçirilmiş kulak enfeksiyonları ve işitme kaybının varlığı,  kafa travması;
Vertigo atakları ile ilgili olarak başlangıç semptomları, baş dönmesinin süresi, sıklığı, uyarıcı nedenler, eşlik eden başka belirtiler
Ailede migren, epilepsi, işitme kaybı, vertigo öyküsü soruşturulmalıdır.
Çocuk hastaların %90’ında öykü ve muayene ile, ekstra tetkike gerek kalmadan tanı konulabileceği iddia edilmektedir.

YAPILMASI GEREKEN TETKİKLER

Hastanın yakınmaları, sistemik ve nörolojik muayeneler sonrasında gerekli olan kan, idrar tetkikleri ve beyin görüntülemesi hekim tarafından istenecektir. Gereksiz tetkiklerin yapılması çocuk hastalarda hem zordur hem de maliyetli olabilir.

Beyin görüntülemesinin yapılmasını gerektiren durumlar


Öykü

*Kafa travması ile ilişkili olan, baş ağrısı olsun veya olmasın, yeni başlayan vertigo
*Vertigoya eşlik eden çift görme, yutma güçlüğü, konuşma bozukluğu, görmede
bozukluk, yüzde hissizlik, kafa çiftlerinde belirlenen patolojinin varlığı
*Koordinasyon bozukluğu
*Yeni başlayan şiddetli baş ağrısı
*İlerleme gösteren vertigo
*Bilinç kaybının eşlik ettiği ataklar
*Mental durum değişikliği
*İntrakranial anormallik öyküsü
*Muayene bulguları
*Papilödemi
*Kafa çiftlerinde anormallik
*Güçsüzlük ve ataksi
*Duyu bozukluklarının varlığı



Çocuk yaş grubunda en sık görülen vertigo nedenleri



Viral enfeksiyonlar %27.7     
Migren %20.4
BPV %16.7
Otit media %9.2
Kafa travması %5.5
BPPV %7.3
Menier hast %1.8
Tümör %1.8
Somatoform boz %10
Bilinmeyen %9.2


MİGREN İLİŞKİLİ VERTİGO: Tablodan da görüldüğü gibi migren ve migren ilişkili vertigo en sık görülen nedendir. Vertigo, baş ağrısından önce veya birlikte olabileceği gibi, baş ağrısı hiç olmayabilir de. Genellikle bulantı ve fotofobi (ışıktan rahatsız olma) eşlik eder. Migren ilişkili vertigo saatlerce sürebilir ve çocuk günün sonunda yorgun düşer. Migren tanısı alan çocukların %20 sinde vertigo tanımlanmıştır. Buna karşılık vertigo yakınması ile başvuran çocukların %50-75 inde migren veya migren eşdeğeri kabul edilen benign paroksismal vertigo ( BPV) belirlenmektedir.

BENİGN PAROKSİSMAL VERTİGO (BPV): Okul çağı çocuklarının %2.6 sında BPV olduğu bildirilmiştir. Hastaların %83 ünde motion sicknes (taşıt tutması) tanımlanmıştır. Ataklar sırasında baş ağrısı olmamakla birlikte, bu hastaların %33 ünde ileri yaşlarda migren geliştiği bildirilmiştir
BPV, öncesinde bir belirti olmaksızın, ani başlayan, genellikle birkaç saniye veya
birkaç dakika süren, kendiliğinden geçen, yineleyici vertigo atakları ile karakterlidir. Atak aniden korku ile başlar, çocuk tutunacak bir yer arar veya yere yatar,  renginde solukluk, mide bulantısı ve nistagmus vardır, fotofobi olabilir. Hiçbir zaman bilinç kaybı olmaz. Ataklar 2-12 yaş arasında, sıklıkla 6 yaş civarında başlar, önceleri çok sık olurken, zaman içinden giderek sıklığı azalır, 6 ay 1 yıl kadar devam eder. Genellikle 8 yaş civarında kaybolur.

KAFA TRAVMASI: Çocuk yaş grubunda sık görülmekle birlikte, vertigo hastalarının  %5-10 undan kafa travması sorumlu tutulmaktadır. Semptomlar birkaç gün veya ay devam edebilir.

VESTİBÜLER NEVRİT: Enfeksiyon hastalıklarının seyri sırasında ani başlayan vertigo, şiddetli kusma atakları ile karakterlidir. Kendini ifade edemeyen çocuklarda, tek belirti kusma, karın ağrısı veya gastroenteriti taklit eden belirtiler olabilir. Ayakta veya yerde gözleri kapalı duran çocukta hep aynı yöne olan dengesizlik vardır ve nistagmus eşlik eder. Genellikle viruslar (kabakulak, kızamıkcık, suçiçeği, kızamık vb) neden olur birkaç hafta devam edebilir, kendiliğinden düzelme olabilirse de, kalıcı olma olasılığı da vardır.

GÖZ  BOZUKLUKLARI: Miyopi, hipermetropi, astigmatizm gibi sorunlar çocuklarda vertigo nedeni olabilir. Özellikle okul günlerinin yorgunluk verdiği akşam saatlerinde, tv izleme ve bilgisayar oyunları sırasında belirgin olabilir; bulantı ve baş ağrısı eşlik edebilir. Kırma kusurunun düzeltilmesi ile yakınmalarda düzelme olur. Bu nedenle vertigo yakınması olan bütün çocukların oftalmolojik muayenesi önerilmektedir.

ORTA KULAK İLTİHABI: Bazı yazarlara göre çocuklarda görülen denge sistemi bozukluklarının en önemli nedenidir. Enfeksiyonların tedavisi yapılarak izlenir. Vertigonun kronik otit medianın tek belirtisi olabileceği de akılda bulundurulmalıdır.

ORTOSTATİK HİPOTANSİYON: Özellikle hızlı büyümenin olduğu, adolesan dönemde, kardiyovasküler sistemin adaptasyonunun gecikmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Yattığı veya oturduğu yerden ayağa kalktığında baş dönmesi, göz kararması, halsizliği takiben saniyeler süren bilinç kaybı ve kısa süreli baş ağrısı görülmektedir.

PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR: Erişkinlerde vestibüler hastalıklar ile anksiyete, depresyon ve somatizasyon bozuklukları arasında yakın ilişki gösterilmiştir. Çocuk yaş grubunda, migren ve BPV hastalarında, kontrollere göre, davranış bozukluğu, emosyonel bozukluklar, anksiyete, depresyon ve hiperaktivite semptomlarının anlamlı derecede fazla olduğu belirlenmiştir.

TEDAVİ

Baş dönmesi yakınması olan çocuk hasta ile ilgili gözlemler, muayene bulguları ve hekimin gerek göreceği tetkikler sonrasında, hastalığın sebebine yönelik tedavi hekim tarafından planlanacaktır.


KAYNAKLAR

Ravid S, Bienkowski R, Eviatar L.  A simplied diagnostic approach to dizziness in children. Pediatr Neurol 2003; 29:317–320.

Emiroğlu FN, Kurul S, Akay A, Miral S, Dirik E. Assessment of child neurology outpatients with headache, dizziness, and fainting. J Child Neurol. 2004 May;19(5):332-6.

Dimitrios G. Balatsouras, Antonis Kaberos, Dimitrios Assimakopoulos, Michael Katotomichelakis, Nicolas C. Economou, Stavros G. Korres.  Etiology of vertigo in children 
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2007 ;71, 487—494

G. Ralli, F. Atturo, C. de Filippis. Idiopathic benign paroxysmal vertigo in children, a migraine precursor. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2009; S16–S18

Jean-Christophe Cuvellier, Anne Le´pine. Childhood Periodic Syndromes. Pediatr Neurol 2010;42:1-11.

Laura Reale, Manuela Guarnera, Caterina Grillo, Luigi Maiolino, Liliana Ruta, Luigi Mazzone. Psychological assessment in children and adolescents with Benign Paroxysmal Vertigo. Brain & Development 33 2011;33, 125–130.

Joseph M. Furman and Margaretha L. Casselbrant. Vertigo. In Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practice By Kenneth F. Swaiman, Stephen Ashwal, Donna M Ferriero, Nina F Schor, Elsevier, 5 edition 2012, e118-e125.

Angel Batuecas-Caletrı´o, Vı´ctor Martı´n-Sa´nchez, Cristina Cordero-Civantos,
Luı´s Guardado-Sa´nchez, Marı´a Rey Marcos, Aranzazu Herna´ndez Fabia´n,
Jose´ Javier Benito Gonza´ lez, Santiago Santa cruz-Ruiz. Is Benign Paroxysmal Vertigo of Childhood a migraine precursor? Eurpean Journal of Paediatric Neurology, 2013;xxx,1e4.

EPİDUROSKOPİ

Prof.Dr.Avni Babacan
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Algoloji Bilim Dalı Başkanı 

Epiduroskopi, son yıllarda gelişmiş ülkelerde daha sık kullanılmaya başlanan bir teşhis ve tedavi yöntemidir. Epidural alan denilen, omurga kanalının içerisinde ve sinirlerin dışında bulunan alana ulaşmamızı sağlayan hassas bir yöntemdir. Omurga kanalının en alt bölgesindeki doğal bir kanaldan, çok ufak bir cilt kesisiyle ince bir fiberoptik kamera sisteminin epidural bölgeye ulaşması ve bu bölgedeki yapıların görüntülenmesi, gerekirse müdahale edilmesini sağlayan bir sistemdir.Her yöne doğru hareket edebilen kamera sistemi ve aletler, teknolojinin bize sağladığı imkanlar sayesinde bu bölgede fazla travma yaratmadan, ilaç uygulamaları yapabilmeyi ve daha önce geçirilen ameliyatlar nedeniyle oluşan yapışıklıkları görerek bu yapışıklıkları temizlemeyi  sağlamaktadır.

 Kronik bel ağrısı olan bireylere uygulanabilecek RF (radiofrequency), transforaminal enjeksiyonlar, faset enjeksiyonu, epiduroskopi gibi neştersiz yöntemler günümüzde algoloji yani ağrı biliminin başlıca konularındandır. Bel ağrısına yönelik bu tip tedaviler alanında uzman algoloji,beyin cerrahi ve ortopedi hekimlerince uygulanmaktadır.

Genellikle uzun süre ilaç kullanımına rağmen geçmeyen, alınan fizik tedavi ve konservatif diğer yöntemlerle rahatlamayan, geçirilmiş cerrahi (bel fıtığı ameliyatı) sonrası meydana gelen yapışıklıklara bağlı şiddetli ağrısı olan hastalara epiduroskopi yöntemini uygulayabiliyoruz.
       
Islem lokal olarak yapılıyor ve başlangıçta anestezi tarafından hafif sedasyon verilerek hastanın ağrı çekmemesi sağlanıyor. Aktif işlem süresi 15-30 dakika ama hastanın pozisyon verilmesi, temizlenmesi ve steril örtülmesi gibi aşamalarla 30-60 dakikalık bir zaman zarfında işlem sonlandırılıyor.Hasta aynı gün ya da isterse ertesi sabah taburcu ediliyor. Literatürde her 100 hastadan 70 tanesinde ağrının bu işlem ile 1 seneye kadar geçirilebileceği bildirilmektedirÜç gün istirahatle taburcu olan hasta pansumanı olmadığı için hemen banyo yapabilir.

Epiduroskopinin ağrı kliniğinde iki temel kullanımı vardır:

1) Kronik siyatik ağrısının giderilmesinde epidural yapışıklıkların rahatlatılması. Yapışıklıklar disk hastalığı için yapılan dekompresif ameliyat sonrası alt bel sinir köklerinin çevresinde ya da cerrahi olmaksızın inflamatuar siyatalji sonrasında oluşabilirler. Epidural yapışıklık genellikle gelişmiş MRI taraması ile tespit edilebilir. Epidurogramda  kontrastın düzensiz yayıldığı görülebilir.

2) Epidural enjeksiyonla, sinir kökü blokları başarısız olmuşsa ödemli sinir kökleri etrafına depo steroid ve lokal anestezik karışımları enjekte ederken adezyon varlığı iltihaplı sinir köklerine epidural yoldan ilaç ulaşmasını önleyebilir.Bunun için epiduroskopi ile ilaç direkt ulaştırılabilir.

Komplikasyonlar

1) Doğrudan sinir kökü hasarı, epiduroskopi sırasında mümkündür, ama hasta uyanık tutularak ve operatörü ile sözlü iletişim kurmasıyla en aza indirgenir.

2) Dural yırtıklar epiduroskop tarafından bazen dura zarında küçük bir delik açılarak oluşturulabilir. Bu genellikle bir kaç gün içinde düzelen Post Dural Ponksiyon (Spinal) Baş ağrısı’na neden olur, ama vakaların az bir kısmında birkaç hafta boyunca sorun olmaya devam edebilir. Spinal baş ağrıları deliği kapatmak için epidural kan yaması ve ilaçlarla tedavi edilir.

3) Makula kanamaları ya da gözün iç katmanlarına kanama,  işlem sırasında aşırı miktarda serum yıkaması kullanıldığı zaman meydana gelebilir. Aşırı sıvı, gözlerde kanamaya yol açan ani ve hızlı kafa içi basıncı artışına neden olur. Bu durum, işlem sırasında kullanılan yıkamanın hacmini sınırlayarak önlenebilir.

4) Enfeksiyon,her zaman karşılaşabileceğimiz bir durumdur ancak  gerekli önlemler alındıktan sonra endişeye mahal yoktur.

Epiduroskopi yöntemi kimlere uygulanır?

Epiduroskopi, mikrocerrahi gerektirecek kadar büyük olmayan ancak inatçı bel ve bacak ağrılarına neden olan bel fıtığı, omurga darlığı ve sinir sıkışmalarında uygulanır. Bel omurgasıyla ilgili sorunu olan hastaların çok büyük bir bölümü ameliyat gerektirmeyecek ama yine de yürümek, oturmak gibi günlük aktiviteleri kısıtlayarak yaşam kalitesini bozan şiddetli ağrılardan şikayetçi hastalardan oluşmaktadır. Çoğunlukla fizik tedavi uygulamaları ve ilaç tedavilerinden fayda görmeyen bu hastalar için epiduroskopi en son geliştirilen ve en ideal yöntem olarak düşünülmektedir. Epiduroskopi, bel bölgesinde bir veya iki değil, daha fazla mesafede yaygın fıtıklaşmaları olan hastalarda başarı ile uygulanabilmektedir. Ayrıca, epiduroskopi ile, daha önce bel bölgesinden ameliyat olmuş ancak şikayetleri geçmemiş veya yeterince azalmamış hastalar da çok yarar görmektedir. Bu hastalardaki yapışıklıklar epiduroskopi ile açılır ve gerekli ilaçlar tam olarak gerekli bölgelere zerk edilerek ameliyatın olumsuz etkileri giderilir.

Epiduroskopi ile bel fıtığı tedavisinin avantajları nelerdir?

Epiduroskopi ameliyathanede steril koşullarda, hasta yüzüstü yatar pozisyonda, 3mm boyunda çok küçük bir açıklıktan girilerek uygulanır ve yara, dikiş, pansuman gibi durumlar söz konusu olmaz. Genel anestezi gerektirmez ve lokal anestezi altında hasta uyanıkken veya hafif sedasyon eşliğinde yapılır. Sadece bir girişimle bütün bel bölgesine, bu bölgedeki tüm fıtıklara müdahale edilebilir. Kemik yapılar ve kaslar etkilenmezler ve zarar görmezler. Epiduroskopi işlemi ayrıntılı görüntüleme sağlayarak tanıyı netleştirir ve hastanın mevcut sorunları ile ilgili kesinlik sağlar. Kısa süreli bir yöntemdir ve yaklaşık 30-60 dk sürer. Yalnızca fleksible fiberoptik endoskop kullanıldığı için sinir ve damar yaralanma riski yok denecek kadar düşüktür. Girişimden 4-6 saat sonra hasta yürüyebilir ve günlük yaşamına dönebilmektedir.

YAŞLILIKTA PSİKİYATRİK SORUNLARA KARŞI ALINABİLECEK ÖNLEMLER

Uzm. Dr. Mutluhan İZMİR / Psikiyatrist - Psikoterapist

Sağlıklı yaşlanmak kadar yaşlılıkta ruh sağlığımızı korumak da çok önemlidir. Eğer ileri yaşlarda ilaç kullanmayı gerektirecek kadar ciddi bir psikiyatrik hastalık ortaya çıkarsa, tedavi için kullanılacak olan ilaçların yan etkileriyle baş etmek genç yaşlara kıyasla daha zor olacaktır. Bilindiği gibi psikiyatride tedavide kullanılan ilaçların, sersemlik yapmaktan intiharı tetiklemeye dek birçok yan etkileri vardır. Bu nedenle hastalanmadan sağlığımızı koruyacak önlemlerin alınmasının önemi büyüktür.

Yaşlılıkta ruh sağlığını olumsuz etkileyen en başta gelen etken çevreyle olan ilişkilerin azalmasıdır.

Özellikle şehirlerde yaşı ilerleyen kişilerin toplumsal yaşamdan yalıtılmaları sonucunda depresyon ve diğer psikiyatrik hastalıkların ortaya çıkışı hızlanmaktadır. Emeklilik ve çevre yitimi, insanların zihinsel uyaranlardan uzak bir yaşam sürdürmelerine neden olabildiği için toplumsal ilişkilerin sürdürülebilmesi yaşlılıkta çok daha büyük önem taşımaktadır. Fiziksel sağlığımızı korumamızın önündeki en büyük engel kemik ve kas erimelerine bağlı hareket kısıtlılıklarıdır. Hareket kısıtlılığı toplumsal ilişkilerde azalmaya bağlı olarak psikolojik sorunlara neden olmaktadır. Bunların önüne geçebilmek için bolca hareket etmenin yanında vücudun gerek duyduğu bazı maddeleri yeterince alabilmesinin önemi büyüktür. İleri yaşlarda alınması çok daha hayati olan besin takviyeleri şöyle sıralanabilir:

-D vitamini: Güneşten ve doğadan uzak bir yaşam sürdürdüğümüz günümüzde gıdalardan aldığımız D vitamini düzeyi yetersizdir. D vitamini eksikliği kas-iskelet sisteminde zayıflıklara ve kırıklara neden olarak kişinin yaşamını kısıtlayarak toplumsal etkinliklere girmesinin önünde bir engel oluşturmaktadır. Bunun yanında D vitamini ruh sağlığımız için çok olumlu bir etki yapan bir hormon olarak da işlev görmektedir.

-B12 ve diğer B vitaminleri: Bu vitamin grubu, ruhsal ve fiziksel sağlığımız için gerekli olan birçok maddenin vücutta üretilebilmesine katkıda bulunmaktadırlar. Bu vitaminlerin azalması durumunda serotonin, noradrenalin, dopamin ve melatonin gibi maddeler üretilmesi aksayacağı için depresif duygu-durumu, uykusuzluk, huzursuzluk, hafıza ve dikkat bozuklukları gibi belirtiler ortaya çıkacaktır. B vitamini eksikliğinde serotonin, noradrenalin sentezinde azalma olacağı için depresif belirtiler ortaya çıkacaktır. Bu belirtileri düzeltmek için antidepresan ilaçlara başvurarak serotonin ve noradrenalin düzeylerini yükseltmeye çalışmaktansa B vitaminlerini yeterli düzeye çıkartmak, hem daha doğal hem de ilaçların yan etkilerinden bizi koruyacak bir tedavi yöntemidir.

-Magnezyum: Kemiklerimizin sağlamlığını koruması için gerekli olan bu mineral, ruh sağlığımız için gerekli olan dopamin, serotonin, noradrenalin ve melatonin gibi maddelerin sentezi ve metabolizmasında çok önemli bir yere sahiptir. Örneğin melatonin sağlıklı bir uyku için gerekli olan bir hormondur ve magnezyum eksikliğinde dopamin metabolize edilemediği için melatonin üretimi düşmektedir. Bu da uyku bozukluklarına ve ruh sağlığında bozulmaya neden olmakta, yüksek dopamin düzeyi nedeniyle ajitasyon, huzursuzluk, sinirlilik gibi belirtiler ortaya çıkmaktadır. Bu durumu düzeltmek için dışarıdan melatonin almak yerine magnezyum düzeyini yükselterek vücudun kendi melatoninini üretmesi sağlanabilir.

-Potasyum: Günümüzde aldığımız gıdaların potasyum açısından nasıl fakirleştiğini bu sayfadaki ilgili gönderilerde görebilirsiniz. Fonksiyonel Tıp adlı kitapta yazdığı gibi serum potasyumunu ölçmek yeterli değildir çünkü potasyum hücre içinde bulunan bir elementtir. Potasyum hem kemik gücümüzü korumak hem de genel sağlığımızı korumak açısından çok önemli bir elementtir. Potasyum eksikliği durumunda vücudumuzun gücü azalacağı için sistemik hastalıkların kapısı aralanmakta ve bu da psikolojik sorunları birlikte getirmektedir. Potasyum takviyesi yaşlı hastalarda eğer böbrek yetmezliği sorunu yoksa düşünülmelidir.

-K2 vitamini: Kalsiyumun kemiklere yönlendirilmesi için gerekli olan vitamindir. Özellikle menapozdaki kadınlara verilen hormon takviyelerine kıyasla K2 vitamini takviyesi kemiklerin gücünü korumasını sağlamak için çok daha güvenli bir yoldur.

-İyot: Tiroidimiz canlılığımızı sağlayan hormonları üreten kilit bir salgı bezidir. İyi çalışmasını sağlamak için iyot kullanmayı ihmal etmemek gerekir. Ayrıca glüten gibi tiroidit yaparak tiroidimizi devre dışı bırakan gıdalardan uzak durmakta yarar vardır.

-Mitokondriler vücudumuzun yakıt tanklarıdır ve vücudumuza yakıt sağlarken ko-enzim Q 10’u kullanırlar. Gıdalarla yeterli miktarda ko-enzim Q 10 alınamaması, yaşlılarda enerji düşüklüğü, cansızlık, depresif bir ruh hali gibi belirtilere yol açmaktadır. Bu duruma antidepresan ilaç ile müdahale etmek seçeneği seçilirse, daha yüksek dozlara çıkmak gerekeceği için yan etkilerin çok daha yüksek oranda yaşanmasına neden olabilmektedir.

-Omega3: Bu yüzyılda aldığımız gıdalardaki omega3 miktarının ne kadar ürkütücü boyutta düşmüş olduğunu Fonksiyonel Tıp adlı kitapta okuyabilirsiniz. Omega3 vücut ve ruh sağlığımız için çok önemli bir yere sahip olduğu için unutulmaması gereken bir yere sahiptir.

Tüm bu önlemlere karşın yine de ilaç kullanmak gerekebilir. Bu durumda yeni nesil serotonin ya da adrenalin geri alım inhibitörü olan ilaçlar yerine düşük dozda eski nesil ilaçlar tercih edilmelidir. Yeni nesil ilaçların her ne kadar yan etkileri düşük gibi görünse de yaşlılarda düşmeye neden olma, uyku süresini azaltma, iştah azalması ve hipomani gibi duygu-durum dalgalanmalarına daha sık neden olmaları nedeniyle birkaç haftayı geçen kullanımlarında yan etkileri daha sık görülmektedir.