Kronik hastalığı olan hastaların,
hastalıklarıyla ilgili günde onlarca hap aldığı bu manzara, ilaç endüstrisinin
düşünüp taşınıp yarattığı bir sonuç değildir. Aksine, bu durum sağlık
hizmetinin bir hizmet değil, bir endüstriye dönüşmüş olmasının doğal sonucudur.
Sağlık hizmetlerinin metalaştırılması, tedavinin şeklini bozar ve hastaların
seçeneklerini kısıtlar.
1989 sonbaharında Hacettepe Üniversitesi’nde kıdemli dâhiliye asistanıydım.
Yapılan rutin kan tetkikinde eşimin hepatit-C virüs antijeni pozitif bulundu.
Dehşet içinde kalmıştım, korkudan başka bir şey düşünemiyordum. Bu sonuç o
yıllarda büyük ihtimalle gencecik bir insanın yavaş ve acılı ölümü demekti.
Ölümcül kanser tanısı almak gibi bir şey, hayatınızı değiştiren, hastaneye
bağlayan, düşkünleştiren bir tanı. Ailem için korkunç senaryo gerçekleşmedi.
Yapılan tekrar testlerde sonuç negatifti. Ancak şansız binlercesi hepatit-C
enfeksiyonu sonucu ıstırap içinde öldüler.
TAM
İYİLEŞME SAĞLAYAN İLAÇLAR
2014 yılında Harvoni isimli
ilaç hepatit-C tedavisi için onay alana kadar durum böyleydi. Bu ilaç müthiş
bir başarı öyküsüdür; günde tek doz ve 12 haftalık tedavi ile hastalarda yüzde
99 iyileşme sağlıyordu. Sadece 1 yıl içerisinde 13.8 milyar dolar satış
rakamına ulaşıldı. Ancak bundan sonra acayip şeyler oldu. Satış gelirleri
sürekli düştü. Harvoni 2019 yılında sadece 802 milyon dolar kazandırmıştı.
2020’de toplam reçete edilen kişi sayısı yarım milyonu aştığı halde gelirdeki azalma
sürüyor (1).
Bu azalmanın bir kısmı
rakiplerin piyasaya girmesinden kaynaklanıyordu. Fakat Goldman Sachs’ın
“analizine” göre esas sorun, ilacın başarısının pazar payını azaltmasıydı.
Rapor biyoteknoloji firmalarını tam olarak tedavi edici ilaçlar geliştirmenin
“olumsuz” sonuçlarına ilişkin olarak uyarıyordu: Eğer amaç kâr etmekse, bu
firmalar hastaları tam iyileştiren ve ilaca olan ihtiyacı azaltan bir ürün
geliştirmemeliydiler (2).
Dehşet verici gözüküyor değil
mi? Ama maalesef gerçek bu. İlaç geliştirme işinde aslan payı Avrupa Birliği
ülkelerine ve ABD’ye aittir. Özellikle ABD’de ilaç geliştirme “piyasasına”
baktığınızda temel yaklaşımın “iş yapmak” üzerine kurulu olduğunu görürsünüz.
Yani amaç bireyin iyiliği değil, kâr elde etmek ve sermayeyi büyütmektir. İlaç
sanayinin insan sağlığı için yararlı birçok molekül, yöntem ve gereç
geliştirdiğini elbette hatırdan çıkarmamalıyız. Ancak, sağlık giderlerinin
sürekli artması, parası olmayanların yeterince hizmet alamaması, bazı
hastalıkların göz ardı edilmesi mevcut sistemin kaçınılmaz yan ürünleridir.
Tanı ve tedavi kuralları zorlanarak insanların kronik ilaç kullanıcıları haline
getirilmeleri ise, aslında bu sistemin alametifarikasıdır.
NADİR GÖZLENEN HASTALIKLAR
Bu ekosistem öylesine
sofistike bir şekilde işliyor ki, kâr etmediği için üretilmeyen nadir
hastalıkların ilaçlarının üretilmesi bile yeni bir sömürü aracına dönüştürüldü.
Bunu nasıl başardıklarını da açıklayayım: Bütün piyasa kısa yoldan para
kazandıran, kitlesel satışı olan ilaçlara yöneldiği için nadir görülen
hastalıkların ilaçları üretilmez hale geldi.
ABD’deki yasa ilaç
endüstrisine, geliştirme maliyetleri için sübvansiyonlar, hızlandırılmış
düzenleyici onay ve yedi yıllık pazar ayrıcalığı gibi teşvikler sağladı. Tasarı
büyük ölçüde başarılı kabul edildi. Yasa öncesi “öksüz hastalıklar” için sadece
10 ilaç mevcutken 2015’de bu sayı 500’e yaklaştı (3).
Ancak bu yasa, sistemi
değiştirmek bir yana, onu şaşırtıcı bir biçimde daha vahşi, daha da gözü dönmüş
bir hale getirdi. İlaç fiyatlarını kendilerinin belirlemesine izin veren
Amerikan mevzuatından aldıkları güçle, firmalar öksüz ilaçları fahiş fiyatlarla
piyasaya sürdüler. Gleevec adlı lösemi ilacı, 2001’de 26 bin 400 dolar gibi
inanılmaz bir fiyata piyasaya çıktı ve gişe rekorları kırdı. Günümüzde Gleevec
satışları 5 milyar dolara yaklaşıyor. Ama Glevec’in cirosu bile çoğu yılda 500
bin dolar üzerinde satılan en pahalı 10 öksüz ilacın cirolarıyla
karşılaştırıldığında devede kulak kalır (4). Sektör mesajı aldı. 2010 yılına
kadar, tüm öksüz hastalıklar birlikte nüfusun yüzde 10'unu etkilemesine rağmen,
FDA tarafından yeni ilaç onaylarının yüzde 30'u öksüz ilaçlar için verildi.
Öksüz ilaç satışları da benzer şekilde orantısızdı ve 2012'deki tüm ilaç
satışlarının yüzde 13'ünden fazlasını oluşturdu. Bu pazarın 2022'ye kadar genel
reçeteli ilaç pazarının 2 katı oranında büyüyeceği tahmin ediliyor (5).
Nadir gözlenen hastalıkların
tedavisi için geliştirilen, iyi niyetle çıkarılan bir yasa bile, mevcut sistem
tarafından kendini daha da güçlendiren yeni bir araca dönüştürüldü.
YAYGIN KÜRESEL SAĞLIK SORUNLARI
İnsan sağlığı bir hastalıklar
kataloğundan seçilecek başlıklarla savaşarak sağlanmaz. KKâramaçlı tıp küresel
insan sağlığını en çok tehdit eden sorunlardan uzaklaşıyor. Son yıllarda
obezite, kalp ve enfeksiyon hastalıklarının iyileştirilmesi için yapılan
yatırımlar giderek azalıyor. 2020 yılı Covid-19 salgını nedeniyle bu konudaki
dehşet verici yetersizliğimizi gözler önüne serdi. Birçok ülkede halk sağlığı
laboratuvarlarının kapatıldığı, atıl olduğu, koruyucu hekimliğin tümüyle ihmal
edildiği ortaya çıktı.
Beslenme ve egzersiz
önerileriyle milyonlarca insanın obezite, diyabet ve kalp hastalığına
yakalanmaları önlenebilecekken, bu konu kendi başına öksüz kalmakta. Gıda
endüstrisinin de işe girmesiyle, destek ilaçları, yaşam koçluğu vd. bir çok
saçmalık, koruyucu kardiyolojinin yerini almakta. Böyle olmaktadır çünkü pazar,
sağlıklı yaşamı bir hap gibi satamamaktadır.
Milyonlarca insan tropikal
hastalıklardan her yıl ölüyor. Bu hastalıkların iyileştirilmesi için neredeyse
çaba yok (6). Antibiyotik konusu da öyledir. Artan direnç nedeniyle yeni
antibiyotiklere acil ihtiyaç duyulmasına rağmen, çok az şirket büyük kâr
potansiyeli görmedikleri için bununla ilgilenmiyor. Yakın gelecekte çok ciddi
dirençli enfeksiyonlar kriziyle karşılaşabiliriz (7).
Tıptaki gelişmeler insan ve
toplum sağlığına ancak 19. yy’den sonra kayda değer bir etki yaptı. 19.
yüzyılda temizlik ve halk sağlığındaki radikal ilerlemeler ve 20. yüzyılda
antibiyotik ve aşıların gelişmesi nedeniyle bulaşıcı hastalıklardan ölüm hızla
düştü. Bulaşıcı hastalıklar azaldıkça, diğer kronik katiller yaygınlaştı; kalp
damar hastalıkları, şeker felç, kanser. Bu hastalıkların neden arttığı başta
belirsizdi, 20. yüzyılın, bilim insanlarının mekanizmaları çözmeye
başlamasıyla, araştırmacılar tedavi için ilaçlar geliştirebildi.
İlk örnek insülindir. 1921'de
Frederick Banting köpek pankreasından insülin izole etmeyi ertesi yıl da şeker
hastalığında etkinliğini göstermeyi başardı. İlacı üretmek ve pazarlamak için
Eli Lilly ile sözleşme yaptı. Ortaklık verimli olacaktı -insülin büyük bir
ticari ve tıbbi başarı haline geldi ve Banting de Nobel Ödülü kazandı (8). Eli
Lilly, modern ilaç şirketinin prototipi oldu. Banting ile yaptığı işbirliği,
günümüzde yeni tedaviler geliştirmek için baskın yöntemdir. Doktorlar, bilim
adamları ve endüstri arasında halen benzer bir ortaklık modelleri
yapılmaktadır.
Diğer örnek kalp damar
hastalıklarıdır. Amerikan Başkanı Franklin Roosevelt'in Nisan 1945'te 63
yaşında felçten ani ölümü, 1948’de Ulusal Kalp Yasası ve Ulusal Kalp
Enstitüsü’nün kuruluşunu hızlandırdı. Bu kurum kalp damar hastalıklarına
yönelik uzun dönemli çalışmaları finanse etti. Framingham Kalp Çalışması o yıl
başlatıldı. Araştırıcılar katılımcılardan kapsamlı bilgi topladılar ve zaman içinde onları takip
ederek kalp hastalıkları öngörebilecek faktörleri araştırdılar. Sigara, yüksek
tansiyon, yüksek kolesterol ve obezitenin kalp damar hastalığı ile ilişkili
olduğunun ve egzersizin koruyucu olduğunun keşfedildiği yer Framingham'dı.
Ancak mirası farklı oldu. Yaşam biçimi değişiklikleri kuvvetle vurgulanacağı
yerde yüksek tansiyon ve yüksek kolesterolün ilaçlarla tedavi edilmesi sonucu
doğdu. Öyle ki ilerleyen yıllar obezite ve sigara içiciliğinin bile ilaçla
tedavileri denendi.
Koruyucu hekimliğin göz ardı
edilmesi şaşırtıcı değil. 1950'lerde bile ABD sağlık hizmetleri neredeyse
tamamen metalaştırılmıştı. Banting’in Eli Lilly’yle yaptığı çalışmayla başlayan
bilim ve endüstri arasındaki ortaklık tam anlamıyla yürürlükteydi ve kronik
hastalıkları yönetmek için bir dizi yeni ilaç üretiliyordu. Sağlık sigorta
sistemi de bu yıllarda gelişti. Bu modelde hekim tazminatına yönelik baskın
model hizmet başına ücretti, bu nedenle doktorlara önlemden ziyade müdahale
için ödeme yapıldı. Amerikan sistemi büyük bir hızla dünyaya yayıldı. Birçok
hastalık için bu sistem etkili olmuştur.
PEKİ NE YAPMALI?
Yıllar içinde gelişen risk
tıbbı hemen her durum için bir ilaç satmayı başardı. Yaşlanma için vitaminler,
beyin sağlığı için ek moleküller vd. Kronik ilaç kullanımı çok kârlıdır. Sorun
da tam olarak bu kavramdan çıkıyor. Örneğin statin pazarının 2020’de 1 trilyon
dolara yaklaşması bekleniyor. Sigorta şirketleri de bundan yararlanıyor, çünkü
düzenlemeler harcamaların sabit bir yüzdesini kâr olarak almalarına izin
veriyor. Başka bir deyişle, sigorta şirketleri ne kadar çok harcarsa, o kadar
çok kazanır ve gerçek maliyet yükselen primler yoluyla kullanıcıya döner.
Kronik hastalığı olan
hastaların, hastalıklarıyla ilgili günde onlarca hap aldığı bu manzara, ilaç
endüstrisinin düşünüp taşınıp yarattığı bir sonuç değildir. Aksine, bu durum
sağlık hizmetinin bir hizmet değil, bir endüstriye dönüşmüş olmasının doğal
sonucudur. Sağlık hizmetlerinin metalaştırılması, tedavinin şeklini bozar ve
hastaların seçeneklerini kısıtlar.
Aklıma ilk gelen öneri sistem
içerisinde koruyucu sağlık sisteminin finansal olarak desteklenmesidir. Diğer
yaklaşım devletleştirilmiş sağlık hizmetleridir. Ulusal sağlık kurumları nadir
hastalıklardan, ilaç kullanımına tüm yaklaşımları destekler; araştırmaları
finanse eder, yatırım yapar. Uygulamaları denetler, adil fiyatlandırma üzerinde
çalışır. En önemlisi de birinci önceliği koruyucu sağlık hizmetine verir. Böyle
güçlü bir kurumsal örgütlenme gerekli gözükmektedir. Ancak çeşitli kâr amacı
gütmeyen kurum ve kuruluşlar da sisteme dâhil edilmelidir. Bunlar Tabipler
Birliği, vakıflar ve sağlık alanında çalışan diğer toplum örgütleri olmalıdır.
SONUÇ
Sağlık hizmetlerinde piyasanın
etkisine yönelik eleştiri yeni bir şey değil. Tam tersine çok söz edilen bir klişeye dönüşmüş durumda. Ancak bu eleştiri hemen her zaman parasal olmaktadır. Şirketlerin aç gözlülüğü, kazandıkları milyonlar, israf,
reklam harcamaları bu eleştirilerin başlıca konusudur.
Oysa esas sorun sağlık
hizmetlerinin metalaştırılmasıdır. Metalaştırma tıbbi tedavinin şeklini
bozmakta, insanlara sunulacak hizmeti tümüyle etkilemektedir. Siyasetçiler ve
düşünürler piyasa etkilerinden arındırılmış en azından bu etkilerin azaltıldığı
bir sistemi planlamak zorundadır.
Kaynaklar