Bel kayması (Spondilolistezis) nedir? Neden oluşur? Belirtileri nelerdir? Hangi uzmana başvurmak gerekir? Tedavisi nasıldır?

 

                                                                                                                   Prof. Dr. Semih Keskil

Bel omurgası, 5 adet bel omurunun birbiri üzerinde belli bir açıyla dizilimi ile meydana gelir. Omurların anatomisine bakıldığında genel olarak; ön tarafta bulunan gövde, orta kısmında bulunan ve omuriliği çevreleyen ‘lamina’ ve en arkada bulunup omurların birbiriyle eklem yapmasını sağlayan ‘faset eklem’ adındaki anatomik yapılardan oluştuğu görülür. Bel kayması; bel omurlarından en az ikisinin birbiri üzerinde belli derecelerde öne ya da arkaya doğru yer değiştirmesi, bunun sonucunda omuriliğin ve omurilikten çıkan sinirlerin sıkışmasıdır. Bel ağrısı, kalçalarda ve bacaklarda ağrı, uyuşma, kramp, güç ya da his kaybı, yol yürüyememe, ayakta uzun süre duramama gibi şikayetlerle kendini gösterir. Belin yıllar içinde hırpalanması, fazla kilo, bel bölgesine alınan şiddetli travma gibi durumlar bel kayması oluşmasında önemli etkenlerdir. Tedavisi beyin cerrahi uzmanı tarafından yapılır. 

Bahsi geçen şikayetlerle başvuran hasta ayrıntılı nörolojik muayeneden geçirilir. Bel omurgasının MR’ı çekilir. MR görüntülerinde bu şikayetlere sebep olması muhtemel olan  bel fıtığı, omurilik kanalında daralma, sinirlerde sıkışma, omurga kanalında ya da omurilikte tümör gibi başka problemlerin de varlığı araştırılır, omurlar arasında kayma olup olmadığına bakılır. Bel omurları arasında kayma olan hastaların bel tomografisi çekilerek faset eklemlerde ve laminalarda bu kaymaya sebep olabilecek kırıkların olup olmadığına bakılır. Bel omurgasının röntgenleri ile kaymasının hareketli olup olmadığı değerlendirilir. 

Hastanın filmlerinde omurilik veya sinir basısı görülmemişse, omurlar arasında hareket gözlenmemişse, bacaklarda kuvvet kaybı yoksa ameliyat dışı tedavi yöntemleri uygulanır. Bunlar; ağrı kesici ve kas gevşetici ilaçlar, günlük yaşamda ve iş hayatında belli hareketlerin kısıtlanması, bel korsesi kullanımı, kilo kontrolü ve fizik tedavi  olarak sıralanabilir. Tetkiklerinde bel omurları arasında ileri derecede kayma ve hareket olan, omurilik veya sinir sıkışması olduğu görülen, bacaklarında güç ya da his kaybı, yürüme zorluğu, idrar ya da gaita kaçırma gözlenen hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. 

En iyi bel fıtığı ameliyatı, en iyi boyun fıtığı ameliyatı, en iyi beyin tümörü ameliyatı denilince akla ilk gelen yer olan Ankara’da; bu operasyonu en iyi ameliyathane ve en iyi yoğun bakım şartlarına sahip merkezlerde gerçekleştirecek en iyi beyin cerrahi uzmanlarını bulmak mümkündür. 

Ameliyatında; hastanın kayan omurlarının arkasında bulunan omurilik ve sinir köklerinin etrafındaki lamina, faset eklemlerin bir kısmı ve yumuşak doku temizlenerek omurilik ve sinirler rahatlatılır. Sonrasında kayan omurların gövdesine yerleştirilen vidaların birbirlerine metal çubuklarla bağlanması ile kayan omurlar birbirine sabitlenir. 

Bel kayması; vakit kaybetmeden tedavi edilmesi gereken, ihmali durumunda hastanın hayat kalitesini düşüren bir hastalıktır. Gereksiz yere bu ağrıları çekmek yerine tedaviniz için harekete geçin, kaliteli hayatı ertelemeyin.

  

Bel fıtığı nedir ve nasıl meydana gelir? Hangi doktora başvurulmalıdır? Hangi durumlarda ameliyat gereklidir?

                                                                 

                                                                                                                   Prof. Dr. Semih Keskil 

    Bel fıtığı; omurlar arasında bulunan ve yastık vazifesi gören ‘disk’ adındaki yumuşak ve kıkırdağımsı dokunun, normal yapısının bozularak dejenerasyona uğraması, bunun sonucunda genişleyip olması gereken alandan dışarı taşarak omuriliğe ve omurilikten çıkıp bacaklara uzanan sinirlere baskı yapmasıdır. İşi gereği sürekli ayakta duran veya ağır kaldıran kişilerde,  fazla kilo problemi olanlarda veya beli etkileyen ağır travma durumlarında sıklıkla görülür. Bel ağrısı, kalçalara ve bacaklara vuran ağrı, uyuşma, ,hissi kramp gibi şikayetler yanında ilerlemiş olan fıtıklarda ayaklarda veya bacaklarda güç ya da his kaybı, daha da ileri vakalarda idrar veya gaitasının geldiğini hissetmeme ya da kaçırma gibi şikayetlere sebep olur. Bel fıtığını düşündüren bu gibi durumlarda öncelikle bir beyin cerrahına başvurmak gerekir.

Ayrıntılı bir fiziki muayene sonrasında hastanın bel omurga MR’ı çekilerek, bel bölgesinde omuriliğe veya sinirlere baskı yapan bir fıtık olup olmadığına bakılır. Hastanın şikayetleri ve fıtıklaşmış diskin yarattığı baskının derecesine bakılarak cerrahi tedaviye gerek olup olmadığına karar verilir. Daha çok ağrı şikayetleri olan, MR’ında fıtığı henüz ileri derecede olmayan hastalara öncelikli olarak ağrı kesici, kas gevşetici ilaçlar, istirahat, yaşam tarzı değişiklikleri ve kilo kontrolü, gerekli durumlarda fizik tedavi egzersizleri şeklinde tedavi protokolü uygulanır. Bazı merkezlerde lokal anestezi altında yapılan ‘nükleoplasti’ adlı işlem sayesinde taşmış olan disk dokusu içine girilip radyofrekans yöntemiyle küçültülerek hastanın şikayetlerinde düzelme sağlanmaktadır. Şikayetlerin ileri derecede olması , ilerleyerek artması, hastanın bacaklarında güç ya da his kaybı oluşması, idrar veya gaita kaçırma gibi durumlarda cerrahi tedaviye karar verilir.

En iyi beyin tümörü ameliyatı, en iyi boyun fıtığı ameliyatı, en iyi Alzheimer tedavisi için nasıl ki en iyi beyin cerrahını arıyorsak, en iyi bel fıtığı ameliyatı için de bu konuda  tecrübeli bir beyin cerrahına başvurmak gerekir.

Ameliyatında; fıtığın olduğu seviyede birkaç santimetrelik bir cilt kesisi yapılır. Omurgaya yapışık halde bulunan kaslar duruma göre sağdan ya da soldan açılır, kemik dokunun o seviyedeki çok küçük bir kısmı alınarak fıtıklaşmış disk dokusuna ulaşılır. Omurilik ve sinir üzerine baskı yapan disk dokusu bulunduktan sonra temizlenerek sinirler üzerindeki baskı kaldırılır. Gerekli görüldüğü hallerde, içi boşaltılan disk aralığına metalik bir enstrüman yerleştirmek gerekebilir. Her şeyin yolunda gitmesi durumunda hasta 1-2 gün içinde taburcu edilir.

Sağlığın da başkenti olan Ankara’da; bu operasyonu en iyi ameliyathane ve en iyi yoğun bakım şartlarına sahip merkezlerde gerçekleştirebilecek çok sayıda beyin cerrahı bulunmaktadır.

Sizde de benzer şikayetler bulunuyorsa, durumunuz daha da ciddi bir hal almadan iyi bir beyin cerrahına başvurmakta vakit kaybetmeyin.

Dar Kanal için Tam Kapalı Ameliyat

 

                                                                                                                    Prof.Dr. Semih Keskil 

Lomber stenoz ya da belde dar kanal belli bir yaşın üstünde, aslında bel fıtıklarından çok daha sık olarak karşımıza çıkan bir sorun. Üstelik bu sorun fizik tedavi ile, algoloji yani ağrı bilimi uygulamaları ile veya geleneksel tıp/ tamamlayıcı tıp uygulamaları ile de tedavi edilemiyor. Benim üstünde durmak istediğim ise; bazı dar kanal hastalarının tam kapalı ameliyat yöntemleriyle, yani endoskopik ameliyat ile tedavi edilebildiğidir. Yani narkoz riski ve enfeksiyon riski çok çok düşük olarak, üstelik aynı gün içinde yaptırıp eve dönebildiğiniz ve birkaç gün sonra da normal hayatınıza devam edebildiğiniz bir işlem.

AMELİYATSIZ BEL VE BOYUN FITIĞI TEDAVİSİ

Prof.Dr.Semih Keskil

Beyin Sinir ve Omurilik Cerrahı

Bu soruyu “Bel fıtığında ameliyat şart mı?” veya “Disk hernisi ameliyat edilmeli mi?” diye de sorabilirsiniz. Cerrahların tüm hastalarına ameliyat önerdiği gibi yanlış bir algı var. Oysa bizim ameliyat önerme oranımız taş çatlasa %10’u geçmez. Yani gördüğümüz her on hastanın en fazla birine ameliyatla tedavi öneriyoruz. Zaten bundan daha çok ameliyat yapmaya zamanımız da, enerjimiz de izin vermez. Eminim pek çok aklı başında cerrah meslektaşım için de durum bundan farklı değildir.

            Oysa unutmamak gerekir ki bir dahiliye doktoruna, nöroloji uzmanına vs. gittiğinizde bir tedavi önerisi veya bir reçete almadan asla dışarı çıkmazsınız. Zaten bir çözüm önerisi ile karşılaşmazsanız da hayal kırıklığına uğrarsınız. Benzer şekilde beyin cerrahınız da size bir çözüm önerisi getirecektir. Sanmayın ki bu her zaman ameliyat olmanız gerektiği anlamına gelsin.

            Bel fıtığı veya boyun fıtığı ameliyatı gerçekten söz konusu olduğunda ise, hangi tür ameliyatın gerekeceğine sizi tedavi edecek olan cerrah karar verecektir. Ancak hemen daima ilk basamakta halk arasında kansız ameliyat, tam kapalı ameliyat, lazer denen ve doktorlar arasında da minimal girişimsel müdahale, ameliyatsız cerrahi tedavi denen, cildi kesmeden ve fakat göze görünmeyecek denli küçük deliklerden girilerek; narkoz uygulamadan ve tabii çok düşük riskle yapılabilen endoskopik diskektomi, laparoskopik diskektomi, nükleoplasti, anüloplasti , hidrodiskektomi, ozon enjeksiyonu, lazer diskektomi gibi ameliyatlar gelir.

            Söz konusu yöntemleri uygularken gelişmiş teknoloji ürünü sistemler kullanılması zorunlu olduğu için masrafları doğaldır ki diğer ameliyatlara göre daha yüksektir. Ancak buna karşılık, deneyimli ellerde yapıldıklarında risk oranı yok denecek kadar düşüktür. Bu işlemler sırasında hasta uyutulmamakta, yani narkoz verilmeyen hastaya ameliyat; hasta uyanık iken lokal uyuşturma yolu ile yapılmaktadır. Bu sayede de hastanın hastanede bir gece bile kalması gerekmemekte, yani işlemden bir kaç saat sonra hemen ağrısız olarak ayağa kalkıp evine gidebilmekte; en geç bir hafta içinde de aktif yaşamına dönebilmektedir.

HAREKET KORUYUCU CERRAHİ NEDİR?

Prof. Dr. Semih KESKİL
Beyin ve Sinir Cerrahisi


Bel fıtığı hastalarının başarılı bir bel ameliyatı geçirseler bile, bir kaç yıl sonra yeniden ağrılı günlere dönebildiklerini hepimiz biliyoruz. Çünkü, eski yöntemlerle yapılan bel fıtığı ameliyatı sonrasında bel omur kemikleri arasında anormal bir hareketlilik gelişebiliyordu.
Doktorların instabilite dedikleri bu aşırı hareketlilik sorununu önlemek amacı ile son yıllarda beyin cerrahi doktorları hastanın omurlarına, halk arasında platin de denen vidalar ve benzeri metal cihazlar yerleştirilip omurga kemiklerinin birbirine kaynamasını sağlıyor. Böylece ağrıya yol açan hareketlilik engellenmiş oluyor.
Ancak bu sefer kemiklerdeki kaynama normal bel hareketlerine de izin vermiyor ve uzun vadede yeni sorunlara yol açıyor. Yani bir üst veya altta tekrar bel fıtığı ortaya çıkıyor. Üstelik bu tip değişikliklerin geri dönüşü olmadığı için söz konusu ameliyatlar, bir çeşit son çare olarak uygulanabiliyor.

Dünyada yaklaşık 10 yıldır uygulanmakta olan yeni bir cerrahi teknik, tıbbi adıyla "hareket koruyucu omurga cerrahisi" artık ülkemizde de bazı beyin cerrahi doktorlarınca uygulanıyor.
İşte bu tekniğe yönelik olarak son yıllarda hareketli disk protezi, harekete izin veren çubuk ve oynar vida başlığı gibi bir takım cerrahi cihazlar kullanıma girmiştir.
Söz konusu yeni yöntem insanın doğal yapısına çok daha uygun, çünkü omurlar arasındaki normal hareketlere bir dereceye kadar izin veriyor. Yani tıbbi adıyla "füzyonsuz stabilizasyon" sağlıyor ve uzun vadeli sonuçları da çok iyi.
Hastanın kısa sürede işine dönmesine izin veren bu yöntemler üstelik geri dönüşü olmayan bir teknik te değildirler, yani bu protezlerin çıkarılıp başka cerrahi füzyon yöntemlerine geçilmesi de mümkündür. Üstelik hasta tüm çağdaş tekniklerde olduğu gibi hareket koruyucu ameliyat sonrasında da hemen ayağa kalkabiliyor.

EPİDUROSKOPİ

Prof.Dr.Avni Babacan
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Algoloji Bilim Dalı Başkanı 

Epiduroskopi, son yıllarda gelişmiş ülkelerde daha sık kullanılmaya başlanan bir teşhis ve tedavi yöntemidir. Epidural alan denilen, omurga kanalının içerisinde ve sinirlerin dışında bulunan alana ulaşmamızı sağlayan hassas bir yöntemdir. Omurga kanalının en alt bölgesindeki doğal bir kanaldan, çok ufak bir cilt kesisiyle ince bir fiberoptik kamera sisteminin epidural bölgeye ulaşması ve bu bölgedeki yapıların görüntülenmesi, gerekirse müdahale edilmesini sağlayan bir sistemdir.Her yöne doğru hareket edebilen kamera sistemi ve aletler, teknolojinin bize sağladığı imkanlar sayesinde bu bölgede fazla travma yaratmadan, ilaç uygulamaları yapabilmeyi ve daha önce geçirilen ameliyatlar nedeniyle oluşan yapışıklıkları görerek bu yapışıklıkları temizlemeyi  sağlamaktadır.

 Kronik bel ağrısı olan bireylere uygulanabilecek RF (radiofrequency), transforaminal enjeksiyonlar, faset enjeksiyonu, epiduroskopi gibi neştersiz yöntemler günümüzde algoloji yani ağrı biliminin başlıca konularındandır. Bel ağrısına yönelik bu tip tedaviler alanında uzman algoloji,beyin cerrahi ve ortopedi hekimlerince uygulanmaktadır.

Genellikle uzun süre ilaç kullanımına rağmen geçmeyen, alınan fizik tedavi ve konservatif diğer yöntemlerle rahatlamayan, geçirilmiş cerrahi (bel fıtığı ameliyatı) sonrası meydana gelen yapışıklıklara bağlı şiddetli ağrısı olan hastalara epiduroskopi yöntemini uygulayabiliyoruz.
       
Islem lokal olarak yapılıyor ve başlangıçta anestezi tarafından hafif sedasyon verilerek hastanın ağrı çekmemesi sağlanıyor. Aktif işlem süresi 15-30 dakika ama hastanın pozisyon verilmesi, temizlenmesi ve steril örtülmesi gibi aşamalarla 30-60 dakikalık bir zaman zarfında işlem sonlandırılıyor.Hasta aynı gün ya da isterse ertesi sabah taburcu ediliyor. Literatürde her 100 hastadan 70 tanesinde ağrının bu işlem ile 1 seneye kadar geçirilebileceği bildirilmektedirÜç gün istirahatle taburcu olan hasta pansumanı olmadığı için hemen banyo yapabilir.

Epiduroskopinin ağrı kliniğinde iki temel kullanımı vardır:

1) Kronik siyatik ağrısının giderilmesinde epidural yapışıklıkların rahatlatılması. Yapışıklıklar disk hastalığı için yapılan dekompresif ameliyat sonrası alt bel sinir köklerinin çevresinde ya da cerrahi olmaksızın inflamatuar siyatalji sonrasında oluşabilirler. Epidural yapışıklık genellikle gelişmiş MRI taraması ile tespit edilebilir. Epidurogramda  kontrastın düzensiz yayıldığı görülebilir.

2) Epidural enjeksiyonla, sinir kökü blokları başarısız olmuşsa ödemli sinir kökleri etrafına depo steroid ve lokal anestezik karışımları enjekte ederken adezyon varlığı iltihaplı sinir köklerine epidural yoldan ilaç ulaşmasını önleyebilir.Bunun için epiduroskopi ile ilaç direkt ulaştırılabilir.

Komplikasyonlar

1) Doğrudan sinir kökü hasarı, epiduroskopi sırasında mümkündür, ama hasta uyanık tutularak ve operatörü ile sözlü iletişim kurmasıyla en aza indirgenir.

2) Dural yırtıklar epiduroskop tarafından bazen dura zarında küçük bir delik açılarak oluşturulabilir. Bu genellikle bir kaç gün içinde düzelen Post Dural Ponksiyon (Spinal) Baş ağrısı’na neden olur, ama vakaların az bir kısmında birkaç hafta boyunca sorun olmaya devam edebilir. Spinal baş ağrıları deliği kapatmak için epidural kan yaması ve ilaçlarla tedavi edilir.

3) Makula kanamaları ya da gözün iç katmanlarına kanama,  işlem sırasında aşırı miktarda serum yıkaması kullanıldığı zaman meydana gelebilir. Aşırı sıvı, gözlerde kanamaya yol açan ani ve hızlı kafa içi basıncı artışına neden olur. Bu durum, işlem sırasında kullanılan yıkamanın hacmini sınırlayarak önlenebilir.

4) Enfeksiyon,her zaman karşılaşabileceğimiz bir durumdur ancak  gerekli önlemler alındıktan sonra endişeye mahal yoktur.

Epiduroskopi yöntemi kimlere uygulanır?

Epiduroskopi, mikrocerrahi gerektirecek kadar büyük olmayan ancak inatçı bel ve bacak ağrılarına neden olan bel fıtığı, omurga darlığı ve sinir sıkışmalarında uygulanır. Bel omurgasıyla ilgili sorunu olan hastaların çok büyük bir bölümü ameliyat gerektirmeyecek ama yine de yürümek, oturmak gibi günlük aktiviteleri kısıtlayarak yaşam kalitesini bozan şiddetli ağrılardan şikayetçi hastalardan oluşmaktadır. Çoğunlukla fizik tedavi uygulamaları ve ilaç tedavilerinden fayda görmeyen bu hastalar için epiduroskopi en son geliştirilen ve en ideal yöntem olarak düşünülmektedir. Epiduroskopi, bel bölgesinde bir veya iki değil, daha fazla mesafede yaygın fıtıklaşmaları olan hastalarda başarı ile uygulanabilmektedir. Ayrıca, epiduroskopi ile, daha önce bel bölgesinden ameliyat olmuş ancak şikayetleri geçmemiş veya yeterince azalmamış hastalar da çok yarar görmektedir. Bu hastalardaki yapışıklıklar epiduroskopi ile açılır ve gerekli ilaçlar tam olarak gerekli bölgelere zerk edilerek ameliyatın olumsuz etkileri giderilir.

Epiduroskopi ile bel fıtığı tedavisinin avantajları nelerdir?

Epiduroskopi ameliyathanede steril koşullarda, hasta yüzüstü yatar pozisyonda, 3mm boyunda çok küçük bir açıklıktan girilerek uygulanır ve yara, dikiş, pansuman gibi durumlar söz konusu olmaz. Genel anestezi gerektirmez ve lokal anestezi altında hasta uyanıkken veya hafif sedasyon eşliğinde yapılır. Sadece bir girişimle bütün bel bölgesine, bu bölgedeki tüm fıtıklara müdahale edilebilir. Kemik yapılar ve kaslar etkilenmezler ve zarar görmezler. Epiduroskopi işlemi ayrıntılı görüntüleme sağlayarak tanıyı netleştirir ve hastanın mevcut sorunları ile ilgili kesinlik sağlar. Kısa süreli bir yöntemdir ve yaklaşık 30-60 dk sürer. Yalnızca fleksible fiberoptik endoskop kullanıldığı için sinir ve damar yaralanma riski yok denecek kadar düşüktür. Girişimden 4-6 saat sonra hasta yürüyebilir ve günlük yaşamına dönebilmektedir.