Niçin Algoloji Önemli?

                                                                                                                Prof. Dr. Avni Babacan

        Ağrı konusu son 40 yılda başdöndürücü bir ivme kazanmış, bunun sonucu yeni bir bilim dalı, yeni bir disiplin yani Algoloji doğmuştur.

        Tabii ki gelişme belirli sancıları da beraberinde getirmektedir. Ağrıyla doğrudan ilgilenen disiplinlere bağlı hekimler  “multidisipliner - interdisipliner” yaklaşımın önemini bilmekle beraber, bu yaklaşıma her zaman ve her yerde aynı hassasiyeti gösterdikleri söylenemez. Artık  her hekim eline geçen her ağrı hastasını tedavi ederim diye yaklaşmakta, bu önemi yeterince vermemektedir. Bu bakımdan biz Algoloji doktorları ne olduğumuzu, neler yapabileceğimizi topluma doğru bir şekilde aktarabilmeliyiz.

        Artık Algoloji yani ağrı tedavisi yapan bilim dalları ülkemizde neredeyse her yerde kurulduğu ve geliştiği için, ağrı tedavisi hizmetleri verilmektedir. Dolayısıyla özellikle ülkemizde toplumumuz bu konuda uzmanlaşmış, algolog ünvanını almış, yani işin ehli doktorların bu işi yapması gerektiği bilincine erişmelidir. Önüne gelen herkes ağrıyla uğraşır, belli başlı tedavileri uygulayabilir, ancak kronik ağrılar-yani inatçı geçmeyen ağrı tedavisinde uzmanlaşmış Algoloji doktorları ileri tedavi yöntemleri dediğimiz girişimsel yöntemleri - radyo frekans yöntemlerini yapmalıdırlar.

        Ağrı tedavisinde ilaç tedavisi yani medikal tedaviyi her doktor uygulayabilir. Yani reçeteyi hatta kırmızı, yeşil reçeteyi her doktor yazabilir. Ancak invazif,g irişimsel yöntemleri uzman olmuş, yetkili algologlar yapmalıdır. Cerrahi yöntemlerin yeri zaten bellidir, cerrahlar uygun endikasyonu koyduklarında gereğini zaten yapmaktadırlar. Fizik tedavinin yeri bellidir, öncelikle invazif olmayan yöntemleri, istirahati, ilaç tedavisini gerektiğinde fizik tedavi yöntemlerini de bu uzmanlar yapmaktadırlar. Yani beli ağrıyan bir hasta hangi doktora muayene olursa olsun ağrının sebebini  bilmeden hemen tedaviye girmemelidir. Sebep bulunduktan sonra tedavi de ilaçlar, istirahat, fizik tedavi yöntemleri şeklinde uygulanmalı, cerrahi endikasyonlar ise zaten bellidir. İdrar kaçırıyorsa, felç durumu varsa zaten ameliyat endikasyonu vardır. Ama sırf ağrı var diye ameliyat edilmemelidir, işte o zaman biz Algologların ağrı tedavi uzmanlarının iğnelerle yapacağı yöntemler devreye girmelidir.

        Bel ağrısının nedeni nedir, ağrının kaynağı neresidir bu tetkik yöntemleriyle tespit edildikten sonra ameliyathane koşullarında, steril ortamda, görüntüleme yöntemleri kullanılarak hastaya gerekli girişimler yapılmalıdır. Bu işlemlerin yarar oranı %70 civarındadır. Önemli olan hastaya zarar vermemektir. Tabii ki komplikasyonlar olabilir, bunu hastaya baştan doğru anlatılmalı, bilgi verilmeli ve yazılı onamı alınmalıdır.

        İşte niçin Algoloji önemli başlığını bunun için yazdım. Doğru tanı, doğru tedavi ve mükemmel sonuç. Ağrısız günler dilerim.

EPİDUROSKOPİ

Prof.Dr.Avni Babacan
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Algoloji Bilim Dalı Başkanı 

Epiduroskopi, son yıllarda gelişmiş ülkelerde daha sık kullanılmaya başlanan bir teşhis ve tedavi yöntemidir. Epidural alan denilen, omurga kanalının içerisinde ve sinirlerin dışında bulunan alana ulaşmamızı sağlayan hassas bir yöntemdir. Omurga kanalının en alt bölgesindeki doğal bir kanaldan, çok ufak bir cilt kesisiyle ince bir fiberoptik kamera sisteminin epidural bölgeye ulaşması ve bu bölgedeki yapıların görüntülenmesi, gerekirse müdahale edilmesini sağlayan bir sistemdir.Her yöne doğru hareket edebilen kamera sistemi ve aletler, teknolojinin bize sağladığı imkanlar sayesinde bu bölgede fazla travma yaratmadan, ilaç uygulamaları yapabilmeyi ve daha önce geçirilen ameliyatlar nedeniyle oluşan yapışıklıkları görerek bu yapışıklıkları temizlemeyi  sağlamaktadır.

 Kronik bel ağrısı olan bireylere uygulanabilecek RF (radiofrequency), transforaminal enjeksiyonlar, faset enjeksiyonu, epiduroskopi gibi neştersiz yöntemler günümüzde algoloji yani ağrı biliminin başlıca konularındandır. Bel ağrısına yönelik bu tip tedaviler alanında uzman algoloji,beyin cerrahi ve ortopedi hekimlerince uygulanmaktadır.

Genellikle uzun süre ilaç kullanımına rağmen geçmeyen, alınan fizik tedavi ve konservatif diğer yöntemlerle rahatlamayan, geçirilmiş cerrahi (bel fıtığı ameliyatı) sonrası meydana gelen yapışıklıklara bağlı şiddetli ağrısı olan hastalara epiduroskopi yöntemini uygulayabiliyoruz.
       
Islem lokal olarak yapılıyor ve başlangıçta anestezi tarafından hafif sedasyon verilerek hastanın ağrı çekmemesi sağlanıyor. Aktif işlem süresi 15-30 dakika ama hastanın pozisyon verilmesi, temizlenmesi ve steril örtülmesi gibi aşamalarla 30-60 dakikalık bir zaman zarfında işlem sonlandırılıyor.Hasta aynı gün ya da isterse ertesi sabah taburcu ediliyor. Literatürde her 100 hastadan 70 tanesinde ağrının bu işlem ile 1 seneye kadar geçirilebileceği bildirilmektedirÜç gün istirahatle taburcu olan hasta pansumanı olmadığı için hemen banyo yapabilir.

Epiduroskopinin ağrı kliniğinde iki temel kullanımı vardır:

1) Kronik siyatik ağrısının giderilmesinde epidural yapışıklıkların rahatlatılması. Yapışıklıklar disk hastalığı için yapılan dekompresif ameliyat sonrası alt bel sinir köklerinin çevresinde ya da cerrahi olmaksızın inflamatuar siyatalji sonrasında oluşabilirler. Epidural yapışıklık genellikle gelişmiş MRI taraması ile tespit edilebilir. Epidurogramda  kontrastın düzensiz yayıldığı görülebilir.

2) Epidural enjeksiyonla, sinir kökü blokları başarısız olmuşsa ödemli sinir kökleri etrafına depo steroid ve lokal anestezik karışımları enjekte ederken adezyon varlığı iltihaplı sinir köklerine epidural yoldan ilaç ulaşmasını önleyebilir.Bunun için epiduroskopi ile ilaç direkt ulaştırılabilir.

Komplikasyonlar

1) Doğrudan sinir kökü hasarı, epiduroskopi sırasında mümkündür, ama hasta uyanık tutularak ve operatörü ile sözlü iletişim kurmasıyla en aza indirgenir.

2) Dural yırtıklar epiduroskop tarafından bazen dura zarında küçük bir delik açılarak oluşturulabilir. Bu genellikle bir kaç gün içinde düzelen Post Dural Ponksiyon (Spinal) Baş ağrısı’na neden olur, ama vakaların az bir kısmında birkaç hafta boyunca sorun olmaya devam edebilir. Spinal baş ağrıları deliği kapatmak için epidural kan yaması ve ilaçlarla tedavi edilir.

3) Makula kanamaları ya da gözün iç katmanlarına kanama,  işlem sırasında aşırı miktarda serum yıkaması kullanıldığı zaman meydana gelebilir. Aşırı sıvı, gözlerde kanamaya yol açan ani ve hızlı kafa içi basıncı artışına neden olur. Bu durum, işlem sırasında kullanılan yıkamanın hacmini sınırlayarak önlenebilir.

4) Enfeksiyon,her zaman karşılaşabileceğimiz bir durumdur ancak  gerekli önlemler alındıktan sonra endişeye mahal yoktur.

Epiduroskopi yöntemi kimlere uygulanır?

Epiduroskopi, mikrocerrahi gerektirecek kadar büyük olmayan ancak inatçı bel ve bacak ağrılarına neden olan bel fıtığı, omurga darlığı ve sinir sıkışmalarında uygulanır. Bel omurgasıyla ilgili sorunu olan hastaların çok büyük bir bölümü ameliyat gerektirmeyecek ama yine de yürümek, oturmak gibi günlük aktiviteleri kısıtlayarak yaşam kalitesini bozan şiddetli ağrılardan şikayetçi hastalardan oluşmaktadır. Çoğunlukla fizik tedavi uygulamaları ve ilaç tedavilerinden fayda görmeyen bu hastalar için epiduroskopi en son geliştirilen ve en ideal yöntem olarak düşünülmektedir. Epiduroskopi, bel bölgesinde bir veya iki değil, daha fazla mesafede yaygın fıtıklaşmaları olan hastalarda başarı ile uygulanabilmektedir. Ayrıca, epiduroskopi ile, daha önce bel bölgesinden ameliyat olmuş ancak şikayetleri geçmemiş veya yeterince azalmamış hastalar da çok yarar görmektedir. Bu hastalardaki yapışıklıklar epiduroskopi ile açılır ve gerekli ilaçlar tam olarak gerekli bölgelere zerk edilerek ameliyatın olumsuz etkileri giderilir.

Epiduroskopi ile bel fıtığı tedavisinin avantajları nelerdir?

Epiduroskopi ameliyathanede steril koşullarda, hasta yüzüstü yatar pozisyonda, 3mm boyunda çok küçük bir açıklıktan girilerek uygulanır ve yara, dikiş, pansuman gibi durumlar söz konusu olmaz. Genel anestezi gerektirmez ve lokal anestezi altında hasta uyanıkken veya hafif sedasyon eşliğinde yapılır. Sadece bir girişimle bütün bel bölgesine, bu bölgedeki tüm fıtıklara müdahale edilebilir. Kemik yapılar ve kaslar etkilenmezler ve zarar görmezler. Epiduroskopi işlemi ayrıntılı görüntüleme sağlayarak tanıyı netleştirir ve hastanın mevcut sorunları ile ilgili kesinlik sağlar. Kısa süreli bir yöntemdir ve yaklaşık 30-60 dk sürer. Yalnızca fleksible fiberoptik endoskop kullanıldığı için sinir ve damar yaralanma riski yok denecek kadar düşüktür. Girişimden 4-6 saat sonra hasta yürüyebilir ve günlük yaşamına dönebilmektedir.

Algoloji

 
   Algoloji bölümü, her türlü kronik ağrının yanı sıra, sebebi bulunamayan şiddetli ağrıların tanı ve tedavisiyle uğraşan bir bilim dalıdır. Genellikle kanser ağrıları, nevraljiler, kas-iskelet sistemi ağrıları, boyun ağrıları, omuz-kol ağrıları, sırt ağrıları, bel-bacak ağrıları, damar tıkanıklığına bağlı ağrılar, nedeni belirlenemeyen ağrılar bu bölümde tedavi edilmektedir.

   Ağrı, 1979 yılında şu anda dünyada Dünya Sağlık Teşkilatından (WHO) sonraki en büyük tıp teşkilatlarından birisi olan Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilâtı tarafından şu şekilde tanımlanmaktadır:

 

 "Ağrı, vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan insanın geçmişteki tüm deneyimlerini kapsayan, hoş olmayan özel bir duyudur".

   Bu cümle, ağrının aslında bizim bütün yaşantımızı, yaşamımızı içeren bütün özellikleri kapsamaktadır.

   Birinci özelliği, ağrının vücudun belli bölgesinden kaynaklanmış olmasıdır. Vücuttaki bir tahribat, bir zarar bu ağrıyı başlatmaktadır. Bu anlamda ağrı, bir uyarı sistemi olarak görev yapmaktadır. Yani hastanın hekime gitmesini sağlayan en önemli bir uyarandır. Çoğu kez insanlar tansiyonlarının yükseldiğini, şeker düzeyinin yükseldiğini, hatta nabızlarının hızlandığını bile fark etmeyebilirler. Ama ağrı, onları çok daha önce uyarır ve bir bozukluğun ifadesidir. Özellikle uzun süren ağrılarda, hastaya hemen ağrısının psikolojik kökenli ağrı olduğunu söylemekten daha yanlış bir şey yoktur.

   Tıbbın bugün geldiği nokta ile bundan 30 yıl öncesini düşündüğümüzde bugün gerçek olarak kabul edilen birçok hastalığın da geçmişte sadece psikolojikmiş gibi değerlendirildiğini biliyoruz. O yüzden, ağrının birinci özelliği elle tutulur bir nedene yani bir tahribata bağlı olup olmaması değil, hastanın bunu ağrı olarak nitelendirmesidir.

   Hastanın ağrısı öncelikle hekimler tarafından gerçek olarak ele alınmalı, daha sonra bu gerçekliğin boyutları ve derecesi araştırılmalıdır.

   Ağrının diğer ikinci özelliği, geçmişte insanın yaşadıkları ile doğrudan bağlantılı olmasıdır. Hepimiz çevremizdeki insanların çeşitli ağrılı olaylara karşı davranışlarının farklı olduğunu biliriz. Kimisi daha dayanıklı, kimisi ise daha dayanıksızdır. Ağrı eşiği adı da verilen bu durum vücudun bir özelliği olarak karşımıza çıkar. İşte bu özelliğin belirlenmesinde insanın kültürel özellikleri, yaşam biçimi, bulunduğu çevre, aldığı eğitim, cinsiyeti, dili, dini ve birçok diğer inançları da etkili olmaktadır. Bu özellik, ülkeden ülkeye, kişiden kişiye, cinsiyetten cinsiyete göre farklılık gösterebilir. çünkü sonuçta ağrı, beyinde algılanan ve beyinde çözümlenen bir olaydır.

   Ağrının beyinde çözümlenmesi aynı toplumsal olayların ya da diğer duygusal olayların çözümlenmesi gibi olur. İnsanların olaya bakışı, toplumsal olaylara kişisel olaylara bakışı ile, ağrıya bakışı arasında çok büyük paralellikler vardır. 0 yüzden de, insanlar ağrıyı farklı algılarlar. Diğer bir özelliği ve son özelliği ağrının kolaylıkla ölçülemeyen öznel, kişisel bir duygu olmasıdır. Ağrı, sonuçta başta beyin olmak üzere vücudun birçok sisteminin içine girdiği ve değerlendirdiği çok karmaşık bir olay olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastada ani başlayan ağrılarda nasıl terleme, kan basıncının yükselmesi ya da düşmesi, nabızda hızlanma, solunum hızlanması gibi değişiklikler ortaya çıkmışsa uzayan ağrılarda da toplumdan uzaklaşma gibi birtakım farklı olaylar da yine karşımıza çıkmaktadır.

   Kronik ağrı insanın uzun süre hareket etmemesine buna bağlı olarak gücünü ve etkinliğini yitirmesine yol açar. Sonucunda da insanlar yapmak istediklerini bırakırlar, amaçlarını azaltırlar. Amaçların azalması, özlemlerin kısıtlanması hastada bezginliğe ve depresyona yol açar. Bunun sonucunda da ağrının şiddeti çok fazla olmasa bile insanlar, daha fazla ağrı çeker hale gelirler. Geçmişte ağrılı olmayan birçok uyaranların ağrılı hale geldiği görülür. Öyle ki, hasta daha çok kendini kısıtlamaya başlar. Ağrının sonucunda insanların çevresiyle ilişkileri değişir, çevreleriyle olan bağlantıları bozulmaya başlar. Öncelikle aile içerisinde ağrılı hasta kendini önce ailesinden sonra da toplumdan soyutlamaya başlar ve sonuçta tamamen bezgin, toplumdan uzaklaşmış, depresyon içerisinde yeni bir kişilik olarak karşımıza çıkar. Bu da hastanın hekimden hekime koşmasına, nerede ne duyarsa uygulamasına ve tam anlamıyla çaresizlik içerisinde yanlış yollara başvurmasına yol açar. Toplumun içerisinde ağrılı hastaların bu şekilde ne yazık ki birtakım sağlık mensupları tarafından da kolaylıkla sömürüldüğü bilinmektedir.

   Çünkü ağrılı hasta bir an önce yaşamını zindana çeviren bu bozukluktan kendini kurtarmaya çalışmakta ve ne duyarsa uygulamaya çalmaktadır. Atalarımızın deyimi ile "denize düşen yılana sarılır" misali birçok yanlış tedavi uygulanır. Bu tedavilerin sonucunda hasta hem maddi kayba hem de zaman kaybına uğrar. Bu maddi kayıplar zaman zaman inanılmayacak boyutlara ulaşmaktadır.

   Ağrı tedavisinin önemi burada devreye girer, Algoloji kliniklerinde öncelikle hastanın ağrısı ve tıbbi özgeçmişi çok ayrıntılı bir şekilde sorgularız. Bunu sistemli bir muayene ve gerektiğinde çeşitli laboratuvar testleri takip eder veya görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Bazı ağrılar için sinir kas iletimini ölçen EMG adı verilen testler uygulanabilir. Tüm bu tanı yöntemleriyle kaynağı tam olarak ortaya çıkarılamayan hastalara tanı amaçlı sinir blokajları yapılabilir.

   Ayrıca hastanın ağrısının yerine ve tipine göre konu ile ilgili çeşitli uzman hekimlerin görüşleri alınır. Buna konsültasyon denir. Ağrı kliniklerinde  tanı ve tedavi bir ekip işi olarak değerlendirilir. Hastanın sadece tek bir branştan hekim tarafından değil konu ile ilgili çeşitli branşlardan uzman hekimlerce değerlendirilmesinin tanı ve tedavide önemli avantajlar sağlayacağı açıktır.

   Ağrının nedeni saptandıktan sonra yapılması gereken bu nedeni ve ağrıyı ortadan kaldırmaktır. Bunu için ilaç tedavileri uygulanabilir. Girişimsel yöntemler adı verilen çeşitli tedavi seçenekleri uygulanabilir.

   Bazı durumlarda ağrı tamamen ortadan kaldırılamayabilir. Bu durumda da hastayı ağrısıyla baş başa bırakmak yerine bu ağrıyla başa çıkma yollarını öğretmek gerekir. Buna ağrı rehabilitasyonu denir. Ağrı rehabilitasyonun amacı hastanın ağrısı tam olarak kesilememiş olsa da normal hayatını mümkün olan en iyi şekilde sürdürmesini sağlamaktır.

   Sonuç olarak ağrı çekmek kader değildir, ağrın varsa sesini duyur.