ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİDE PRP ve AKTIVE PRP KULLANIMI

Prof. Dr. Bülent Dağlar
Özel Ankara Güven Hastanesi

İnsanlarda yaralanma veya yaşlanmaya bağlı birçok doku hasarı uygun ortam sağlandığında iyileşir. İyileşmede en etkin hücreler kanın küçük bileşenleri olan trombositlerdir(platelet). Hasar sonrası trombositler barındırdıkları kesecikler içindeki birçok farklı büyüme faktörünü yaralanan bölgeye salarak iyileşme olaylarını başlatır ve hızlandırır. Trombositlerin doku iyileşmesini hızlandırıcı olarak farklı tedavilerde kullanımı 1970’li yıllarda başlamıştır. Ortopedi ve travmatolojide PRP (Platelet Rich Plasma, trombositten zengin plazma) hem yeni ve eski yaralanmalara bağlı yakınmaların, hem de dejeneratif eklem bozulmaların tedavisinde başarılı sonuçlarla kullanılmaktadır. En sık diz olmak üzere büyük eklemlerdeki kıkırdak hasarlarında, kas ve/veya tendon yaralanmaları ile yeterli iyileşmemelerinde, uzun süreli ve şiddetli ağrılı iskelet sistemi rahatsızlıklarında diğer birçok tedaviye benzer veya üstün iyilik sağladığı farklı disiplinlerdeki çalışmalarla gösterilmiştir. PRP tedavisinin ortopedi ve travamatolojide en sık kullanıldığı tanılar şunlardır: diz-ayak bilek-dirsek ve omuz osteoartriti, kıkırdak yaralanmaları, Aşil tendon sorunları (kısmi yırtıklar, tendinozis ve tendinit), topuk dikeni (plantar fasiit), medial ve lateral epikondilit (golfçü dirseği ve tenisçi dirseği), omuz tendiniti ve tendon yırtıkları, patellar tendinit ile ayakbilek bağ yırtıkları.

Son yıllarda giderek daha sık kullanılan doğal iyileştiricilerle yapılan tedavilerde PRP uygulaması artan şekilde yer bulmaktadır. Tek başına olduğu gibi diğer tedavilerle birlikte kullanılabilir ve başarı şansını arttırır. Kişinin kendi kan hücreleri kullanıldığı için yetkin kişilerce uygun ortam sağlanarak hazırlanıp uygulandığında diğer birçok tedaviye göre çok daha az istenmeyen etki oluşur. Uygulamada steril olarak damardan basit yöntemlerle alınan kan yaklaşık 15 dakikalık bir işlemler dizisine tabi tutulur. Kanın hücre ve sıvı kısımları döndürme işlemi sonrası birbirinden ayrılır. Trombositlerden zengin olan kısım uygulama enjektörüne alınır (Resim 2)ve tedavi bölgesi steril olarak hazırlandıktan sonra bölgeye verilir. Trombositlerin barındırdığı büyüme faktörlerinin daha kolay ve yoğun olarak ortaya çıkmasını sağlamak için kimyasal veya fiziksel yöntemlerle ile elde edilen aktive PRP’nin özellikle spor yaralanmaları ve tendon sorunlarında daha başarılı olduğu gösterilmiştir. PRP’nin daha etkin hale getirilmesinde kimyasal madde gerektirmediği için fiziksel yöntemler tercih edilebilir. Bunun için 16-24 saat belirli ısıda bekletme veya belirli dalga boylarındaki ışık kullanılabilir. Aynı gün uygulama avantajı ile 4-6 dakika ek süre gerektiren ışık ile aktivasyon işlemi çoğu hasta ve uygulayıcı tarafından tercih edilmektedir.

PRP tedavisi kanama bozukluğu hastalığı olanlarda, kan inceltici ve pıhtılaşma önleyici ilaç kullananlarda çok dikkatli değerlendirmeler yapıldıktan sonra uygulanmalıdır. Uygulanacağı bölgede enfeksiyon olması PRP tedavisine engeldir. Tedavinin kendisi nadiren bir iki gün süren yangıya neden olabilir. Bu nedenle PRP ve aktive PRP enjeksiyonu sonrası bölgenin en azından birkaç gün dinlendirilmesi uygun olacaktır.

Birçok hastalık ve yaralanmada tek başına veya diğer tedaviler ile birlikte PRP uygulamaları ilaç kullanımı miktarını azaltmakta, işe ve günlük yaşantıya dönüş süresini kısaltmakta, muhtemel cerrahileri ileri atmakta veya ortadan kaldırabilmektedir. Nadiren birden fazla defa uygulanması gerekmektedir. Ancak doğal bir iyileşmenin beklenmediği veya bilinen en iyi tedavilerin gecikmesinde sakınca olacağı durumların da olabileceği, her hastalık ve hasta için PRP uygulamasının tek çözüm olamayabileceği akılda bulundurulmalıdır. En uygun tedavi kararı hasta ile doktor tarafından muhtemel kazançlar ortaya konularak birlikte verilmelidir.

Sağlıklı ve mutlu günler dileklerimle.

Tenisçi Dirseği

 Tenisçi dirseği nedir?

      Dirseğin dış kesiminde aynı taraf elin kullanımıyla ağrı oluşturan bir hastalıktır. Tekrarlayan kuvvetli el kullanımı ile el bileği ve parmakları yukarı doğu kaldıran kasların kemiğe yapışma yerinde veya hemen bu bölgenin yakınında kirişlerin içinde yapısal bozulma gelişmesi ve iyileşme sorunu yaşanması nedeniyle günlük yaşantı işlerinde ağrı ortaya çıkar. Yoğun olarak tornavida, pense gibi el aletlerini kullanan meslek sahiplerinde, yoğun ev işi yapan ev hanımlarında görülme sıklığı fazladır. 

Tanı nasıl konur?

    Tenisçi dirseğinin tanısı genellikle yakınmaların iyi dinlenmesi ve fizik muayene ile konulabilir. Ağrı kısa süreli yakınması olan hastalarda dirseğin dış tarafındaki kemik çıkıntı etrafındadır. (Resim 1) Başlangıçta sadece elin kullanımı sırasında ağrı olur. Alışveriş poşetini taşıyamama, masadan bir cisim kaldırırken ağrı, sıkı kapak açma veya soyma doğrama gibi işlerde ağrı yakınması olur. Ancak yakınmaların süresi uzadıkça ve hasar büyüdükçe dinlenme sırasında da ağrı hissedilebilir. Dirsek çevresinde en çok hissedilen bu ağrı zaman zaman kolun üst bölümü ile önkolda ele kadar da yansıyabilir. Gece uykudan uyandıran ağrı nadirdir ancak ileri vakalarda karşılaşılabilen bir yakınmadır. Bu klinik yakınmalara ek olarak fizik bakıda el parmak ve bileği yukarı kaldıran kasların dirsekteki ortak yapışma yerinde ve hemen çevresinde hassasiyet olması, dirence karşı el bilek ve parmaklar yukarı kaldırılırken aynı bölgede ağrı oluşması ile tanı konulabilir. (Resim 2) Söz konusu bölgede ele gelen küçük sertlikler veya belirgin şişlik durumlarında düz grafilerde bu bölgeye uyan bölümde kemik benzeri yapılar görülebilir. Genellikle şikayetlerin çok uzun olmadığı ve tipik bulguların saptandığı olgularda başka bir inceleme veya tetkike ihtiyaç duyulmadan tedaviye başlanabilir. Belirgin yaralanma veya zorlanma öyküsü olanlarda ve girişimsel tedavilerin planlandığı olgularda ise dirsek manyetik rezonans inceleme tanı ve tedavi planı için kullanılabilir.

Nasıl tedavi edilir?

     Yakınmaların ne kadar süredir var olduğu tedavi yönteminin seçiminde ve başarısında önemli rol oynar. Üç dört haftadan kısa süreli yakınmalarda elin ağrıya neden olan işlerde fazla kullanılmaması, ağrılı bölgeye ağrı kesici ve antiinflamatuar jel veya kremlerin sürülmesi, bölgeye soğuk uygulama, masaj, nazik germe hareketleri (Resim 3), fizyoterapi bandı uygulamaları ve ağızdan ağrı kesici ve/veya antiinflamatuarların kullanılması genellikle faydalı olur. Bu tedavinin 2 haftadan kısa olmayacağını akılda tutmak ve çok kısa keserek normal aktiviteye dönmenin yakınmaların daha şiddetli ve daha dirençli olarak geri gelmesine neden olacağını bilmek gerekir. Yakınmalar üç dört ay gibi daha uzun süredir mevcut ise yine benzer şekilde bir tedavi başlanır. Tedavi süresi 3-4 hafta olabilir. İlk iki haftada istenilen iyilik sağlanamazsa yavaşlamış iyileşmeyi hızlandırmak için lokal anestezik ilaçlar iğne ile bölgeye uygulanarak kemikte kanama oluşturulmaya ve iyileşme olayları hızlandırılmaya çalışılabilir. Daha uzun süreli yakınmalarda germe egzersizlerinin etkin yapılabilmesine imkan vermek ve rehabiltasyonu ağrısız gerçekleştirebilmek için bölgeye steroid (kortizonlu ilaçlar) iğne ile verilebilir. Uzun süreli şikayeti olanlarda ses dalgaları kullanılarak da iyileşme hızlandırılmaya çalışılabilir. Bölgesel enjeksiyon tedavileri hem ağrıyı hızlı azaltmak hem de iyileşmeyi hızlandırmak için basit tedavilere yeterince cevap alınamayan hasta grubunda kullanılabilir. Sadece lokal anestezik verilerek kanama oluşturulması, steroid enjeksiyonu ve son dönemlerde PRP enjeksiyonu kullanılabilecek yöntemlerdir. Steroid enjeksiyonunun kısa aralıklarla,  3 aydan kısa, tekrarlanmaması gerekmektedir. Bu tedavilere ek olarak farklı cihazlar kullanılarak ağrı yakınmasının azaltılmaya çalışıldığı tedaviler de mevcuttur. Bu cihazların herhangi bir türünün diğerinden daha iyi olduğuna dair geçerli bir kanıt olmadığı gibi aşırı ağrılı durumlarda kısa süre kullanımları dışında uzun süreli kullanımda da kalıcı fayda elde edildiğine yönelik kanıt da mevcut değildir. Bu durumda cihazlar çok ağrılı hastalarda parmaklar ve el bileğinin de dinlendirilebildiği türde olması halinde kısa süreli kullanıldıklarında faydalıdır.

Ameliyat gerekli midir?

    Altı aydan fazla süre uygulanmış masaj, germe, ağızdan ve/veya bölgesel antiinflamatuarlar ile enjeksiyon tedavilerine yeterli cevap alınamayan olgularda ilgili bölgede meydana gelen bozulma cerrahi yöntemlerle temizlenerek daha uygun iyileşme elde edilebilir. Temizleme işlemleri açık veya kapalı ameliyatlarla gerçekleştirilebilir. Kapalı ameliyatla yapılan temizleme işlemleri sonrası iyileşme dönemi ve ameliyat sonrası ağrılı gün sayısı daha kısadır.

Resim 1

Elini yoğun olarak kullanan bir hastamızda ağrının en fazla hissedildiği yeri kendisi gösteriyor. Ağrı sıklıkla dirsek dış kemik çıkıntısında gösterilir. Bu hastamızda bu çıkıntının hemen önünde tendonların üzerinde ağrı hissedilmektedir.

Resim 2

El bilek ve parmakların muayene edenin parmaklarla yaptığı hafif dirence karşı yukarıya kaldırılması istenirken bölgeden uzak olmasına rağmen dirsek dış tarafında belirgin ağrı hissedilir. Bu bulgu tenisçi dirseği hastalığı için oldukça tipiktir. Muayene dirsek hafif bükük ve tam düzleştirilmiş iken tekrarlanır.

Resim 3

Tedavide kullanılabilecek basit germe egzersizi. Dirsek tam düz tutulurken el bileği ve parmaklar aşağı doğru bükülür. Dirsekte dayanılabilir bir ağrı hissedilen yerde 4-5 saniye kadar tutularak gevşetilir. Hareket tekrarlanarak ilgili kas ve tendonların esnekliği arttırılma çalışılır.