Mitra Klip

Mitra Klip (Mitral yetmezliği durumunda mitral yaprakların mandallanarak kaçağın düzeltilmesi)

Prof. Mehmet E Korkmaz


MitraClip (Mitral Kapak Mandallama) Yöntemi ile Ameliyatsız  Mitral Kapak Tamiri Nedir ?

Mitral kapak yetmezliklerinde uygulanan, ameliyatsız olarak göğüs kafesi açılmadan kasık damarından girilerek mitral kapak tamiri (MitraClip yani mandallama yöntemi) işlemine verilen isimdir.

Mitral Kapak Yetmezliği

Mitral kapak,  kalbin temiz kanın tüm vücuda iletiminden sorumlu olan sol üst ve alt odacık arasında bulunan kapakçıktır. Bu kapak akciğerlerden gelen temiz kanın sol alt odacığa geçişine izin verirken kanın üst odacığa geri kaçışına da engel olmaktadır. Eğer kapak sıkı bir şekilde kapanamaz ise kan üst odacığa, çok ileri derecede kapanmaması durumunda ise akciğer damarlarına (venlerine) kadar kaçabilir. Bu duruma mitral yetmezliği adı verilir. Mitral yetersizlik dünyada en sık görülen kapak hastalığıdır.

Şekil 4. Mitral kapağın anatomis ve kasılma sırasında geriye doğru kaçağın temsili

Mitral Yetmezliğinin Nedenleri

Kalp krizi sonrası hastaların %13-50’sinde mitral yetersizliği gelişir. Bu hastaların büyük bir kısmı, genellikle karşımıza daha önceden by-pass ameliyatı geçirmiş ya da stent takılmış olarak çıkarlar. Ayrıca mitral kapak gevşekliği  ve bazen de kapağı tutan ipliksi yapıların (korda) yırtılması ciddi mitral yetersizliğine neden olabilmektedir. Bununla birlikte doğuştan gelen hastalıklar ve çocukluk döneminde geçirilen kalp romatizması da mitral yetersizliği için sayılabilecek önemli sebeplerdendir. Bundan başka, bazı kalp kası hastalıkları da mitral kapakta ciddi yetersizliğe yol açabilirler.

Mitral Yetmezliğinin Yakınmaları Nelerdir?

Bu hastalar genellikle nefes darlığı, çabuk yorulma, ritim düzensizliği, bacaklarda ödem (şişme) bazen de daha önceden geçirilmiş felç ile karşımıza çıkarlar. Ciddi mitral yetersizliği olan hastalarda kapağa yönelik gerekli mekanik müdahale yapılmazsa, genellikle 5 yıl içerisinde hastaların %50’sinde ölüm gözlenir.

Tanı ve Tedavi

Tanı muayene ve ekokardiyografi ile konur. Mitral yetersizliği, ultrasonografik (ekokardiyografik) incelemelerle ortaya çıkan değerlere göre hafif, orta ve ciddi olarak sınıflandırılır. Hafif ve orta derece mitral yetmezliğin tedavisi ilaç ve hastanın yakın takip edilmesidir. Zamanla bu orta dereceli yetersizlikler ilerleyip ciddi hale gelebilmektedir. Ciddi mitral yetersizliğinin standart tedavisi açık kalp ameliyatı ile kapağın değiştirilmesi ya da tamiridir. Ancak mitral yetersizliği olan hastaların en az yarısında açık kalp cerrahisi ile yüksek ölüm riski veya komplikasyon (istenmeyen yan etkiler) riski vardır. Bu yüksek riskli hastaların ya eşlik eden diğer önemli hastalıkları (akciğer vs.) veya kalbin kasılma fonksiyonunda önemli derecede bozulma vardır. Bazen de ileri yaş bu hastalarda açık ameliyata engel teşkil etmektedir. Ameliyat olamayan bu hastalarda ilaç tedavisi genellikle yetersiz kalmaktadır. Son yıllarda MitraClip tedavisi bu hastalar için önemli bir umut kaynağı olmuştur.

Hangi Hastalarda Mitra Klip (Mandallama) İşlemi Uygulanabilir?

Özellikle açık ameliyat riskini artırabilecek ilave hastalığı olanlar (akciğer vs.), kalp kasılmasında önemli derecede bozukluğu olan hastalar ve yaşı ilerlemiş hastalarda Mitra Klip uygun bir tedavi şekli olabilir. Ancak her mitral yetersizlik hastasına (romatizmaya bağlı mitral kapak yetersizliği olan, kapak yapısı Mitra Klip’e uygun olmayan v.b)  Mitra Klip uygulanamamaktadır.

Ciddi mitral yetersizliği tanısı konulan hasta kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi uzmanları ile birlikte değerlendirilir. Kapağın yapısının işleme uygun olup olmadığı yemek borusundan girilerek yapılan ekokardiyografi ile değerlendirilir (TÖE; mide endoskopisine benzer). Eğer kapak yapısı clip için uygunsa ve hasta açık kalp cerrahisi açısından yüksek riskli ise MitraClip (mandallama) işlemi yapılır.

Mitra Klip (Mandallama) İşlemi Nasıl Uygulanır?

Kapak yapısı mandallama işlemi için uygun olarak değerlendirilen hasta anestezi bölümü ile birlikte anjiyografi laboratuvarına alınır. Hastalara narkoz verilip uyutulduktan sonra (endoskopik ekokardiyografi eşliğinde işleme başlanır. Hastanın göğüs kafesi açılmadan (ameliyatsız) kasık toplardamarından girilerek kalbin sağ kulakçığına ulaşılır. Sağ kulakçık ile sol kulakçığı ayıran bölmeden küçük bir delik açılarak sol kulakçığa geçilir. Sonrasında MitraClip cihazı sağ kulakçıktan sol karıncığa geçirilir ve clip (mandal) ile kan kaçağının olduğu bölgede mitral kapak yaprakçıkları yakalanarak uç uca mandallanır. Bu yöntem açık kalp ameliyatında yapılan dikme işleminin aynısıdır. Takibinde kontroller yapılarak mitral yetersizliği tekrar değerlendirilir. Eğer istenen düzeyde mitral yetersizlikde azalma sağlanamazsa ikinci, üçüncü hatta dördüncü mandal ile kapakçıklar tutularak yetersizlik azaltılmaya çalışılır. Kontrollerde yetersizlik istenen düzeyde azaldığında MitraClip sistemi toplardamardan dışarı alınır ve birkaç dikişle kanama durdurulur. İşlem sonrası hastanın kontrollerinde aksilik olmadığı saptanırsa 1-2 gün gözlem amaçlı yatırılarak hasta taburcu edilir.

                                      

Şekil 5. Mitrklip uygulamasının şematik gösterimi

İşlem Sonrası

Mitral yetersizliğinizin bu yöntemle azaltılmasından sonra hastaların nefes darlığında azalma ve günlük işleri daha rahat bir şekilde yapabilmesi gözlenir. Bu işlemle, sıklıkla hastaneye yatmak zorunda olan hastalarda hastaneye yeniden yatma ihtiyacı çok azalır. Yine bazı hastalarda bu işlemin yaşam süresini uzatıcı etkisi olduğu bilinir. Avrupa ve Amerika’dan gelen 5-6 yıllık takip sonuçları ve bize ait 2 yıllık sonuçlar bu yöntemin oldukça etkin olduğunu göstermektedir.

MitraClip yönteminin uzun dönem sonuçları henüz bilinmemesine karşın, kısa dönem yani 1-2 senelik veriler oldukça ümit vericidir. Bu işlemle uzun vadede herhangi bir girişime gerek kalmayacağı tahmin edilmektedir. Ancak, uzun vadede mitral yetersizlik tekrarlasa dahi kalbin küçülmesini sağlayan “mandallama” işlemi, olası bir açık mitral kapak operasyonunu daha az riskli hale getirebilecek ve ileride açık kalp ameliyatı şansını ortadan kaldırmayacaktır.

Çocuklarda Beyin ve Omurga Cerrahisi

Çocuklarda Beyin ve Omurga Cerrahisi

Bazen bebekler daha anne karnında iken veya doğduktan hemen sonra, bazen de yıllar geçip büyüdüklerinde tespit edilebilen hidrosefali, gergin omurilik sendromu, beyincik sarkması, kafatası şekil bozukluğu, belde açıklık veya erken bıngıldak kapanması gibi bir takım doğumsal anormallikler olduğunu biliyoruz. Bunlar kimi zaman beynin veya omuriliğin bir kısmının açıkta olması ya da bebeğin kafasının çok büyük olması gibi hemen dışarıdan da görülebilen çok ciddi bozukluklar iken, kimi zaman da ancak çekilen MR veya BT gibi ileri teknoloji ürünü incelemelerde görülebilen bir takım bozukluklardır.

Eğer doğumdan önce kadın doğum doktorunuz veya doğum sonrasında çocuk doktorunuz, yaptığı muayeneler veya ultrason gibi tetkikler sırasında böyle bir durumdan şüphelenir de sizi bir beyin ve sinir cerrahına veya nöroşirürji uzmanına yönlendirirse; veya bebeğiniz böyle korkutucu görüntüye sahip bir anormallikle doğarsa aman hiç vakit kaybetmeyin. Söz konusu bebekler bazen anne karnından çıkar çıkmaz ameliyat edilirken, bazen de takip edilip biraz daha büyüdükten sonra ameliyat yapılır.

Hemen her hastalıkta olduğu gibi, çocukluk çağındaki beyin tümörleri de kendine özgüdür; yani yetişkinler için geçerli olan kurallar bu yaş grubunda geçerli değildir. Çocuk beyin tümörünün kaynaklandığı hücre, büyüme tarzı yani davranışı ve beyne verdiği zarar farklı olduğu gibi; çocuklarda tümör ameliyatı yönteminin ve tümörün cinsine göre verilecek ilaç ve ışın tedavisinin planlanması da oldukça farklıdır.

 Sonuçta tüm bu önemli kararları cerrah, çocuğun erken ameliyat edilmesi ile sağlanacak yararlarla bu ameliyatın risklerini ve gecikmenin yol açacağı hasarı tartarak vereceği için; onun çocuklar konusunda deneyimli bir beyin cerrahı olmasına, yani tercihan bir çocuk beyin cerrahı ya da tıbbi adı ile pediatrik nöroşirürji uzmanı veya pediatrik beyin cerrahı olmasına dikkat edin. Sonuçta bu deneyimli cerrahın vereceği karar çok daha güvenilir olacağı için; çocuğunuz için hangisini uygun gördü ise, söz konusu işlemi bir an önce yaptırın.

SİNDİRİM SİSTEMİNDE 10 YENİ BİLGİ

Prof Dr. Burçak KAYHAN

İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji Uzmanı

1.    Primer Biliyer Kolanjitli hastalarda obetikolik asit tek başına tedavide yüz güldürmekte.

2.    Anti HCV(+) HCV RNA(-) hastalardan nakil için alınan karaciğerlerde takıldıktan sonra %16 oranında nakilli hastalarda hepatit C oluşmaktadır.

3.    Mide asit düzenleyici ilaçlarla kontrol altına alınamayan  göğüs yangı ve ağrılarında reflünün endoskopik tedavisi stretta faydalı olmaktadır.

4.    Yaşlandıkça, yaşlılık sebebiyle göz ve dışkı kaçırma sıklığı artmaktadır. Secca tedavisiyle gaz ve dışkı kaçırma %65 oranında kontrol altına alınmaktadır.

5.    Yemek borusundaki Barrett hastalığına yapılan RF tedavisi olan Halo sonrası tedavi başarısız dahi olsa kanser riski belirgin olarak azalmaktadır.

6.    Kronik aspirin kullananlarda gelişen Fe+ eksikliği kansızlık sebebi olan ince barsak kanamalarını Misoprostol ilacı belirgin olarak düzeltmektedir.

7.    İnflamatuar barsak hastalıklarında, biyolojik ajan kullanan ülseratif kolit ve crohn’ lularda hamilelik sonrasında ilaç anne sütüne geçmektedir. Süt veren annelerin bu ilaçları kullanmaması gerekir.

8.    Yaşlılarda kansızlığın bir önemli nedeni kullanılan aspirin gibi ağrı kesici kan sulandırıcı ilaçların ince barsak da yaptığı ülser ve kanamalardır. Bunların teşhisinde kapsül endoskopi %98’e yakın tanısal doğruluk sağlamaktadır.

9.    H.Pilori midede gastrit ve kanser nedenlerindedir. Kombine antibiyotik tedavisinde içeren reçetelerle tedavi edilebilmekteyken, ilaçların kısa sürede kesilmesi ve düzensiz alınmasına bağlı olarak küresel düzeyde H.Pilori antibiyotiklere karşı direnç geliştirmektedir. Bu bulgu da ileriki dönemde mide kanserinde artış nedenlerinden birini oluşturacağı kesindir.

10. Son 40 yılda reflü hastalarında eğer Barret varsa yemek borusu alt ucu kanser sıklığı artmaktadır.

                                                                                        

                                                                                  

                                                                         

AMELİYATSIZ BEL VE BOYUN FITIĞI TEDAVİSİ

Prof.Dr.Semih Keskil

Beyin Sinir ve Omurilik Cerrahı

Bu soruyu “Bel fıtığında ameliyat şart mı?” veya “Disk hernisi ameliyat edilmeli mi?” diye de sorabilirsiniz. Cerrahların tüm hastalarına ameliyat önerdiği gibi yanlış bir algı var. Oysa bizim ameliyat önerme oranımız taş çatlasa %10’u geçmez. Yani gördüğümüz her on hastanın en fazla birine ameliyatla tedavi öneriyoruz. Zaten bundan daha çok ameliyat yapmaya zamanımız da, enerjimiz de izin vermez. Eminim pek çok aklı başında cerrah meslektaşım için de durum bundan farklı değildir.

            Oysa unutmamak gerekir ki bir dahiliye doktoruna, nöroloji uzmanına vs. gittiğinizde bir tedavi önerisi veya bir reçete almadan asla dışarı çıkmazsınız. Zaten bir çözüm önerisi ile karşılaşmazsanız da hayal kırıklığına uğrarsınız. Benzer şekilde beyin cerrahınız da size bir çözüm önerisi getirecektir. Sanmayın ki bu her zaman ameliyat olmanız gerektiği anlamına gelsin.

            Bel fıtığı veya boyun fıtığı ameliyatı gerçekten söz konusu olduğunda ise, hangi tür ameliyatın gerekeceğine sizi tedavi edecek olan cerrah karar verecektir. Ancak hemen daima ilk basamakta halk arasında kansız ameliyat, tam kapalı ameliyat, lazer denen ve doktorlar arasında da minimal girişimsel müdahale, ameliyatsız cerrahi tedavi denen, cildi kesmeden ve fakat göze görünmeyecek denli küçük deliklerden girilerek; narkoz uygulamadan ve tabii çok düşük riskle yapılabilen endoskopik diskektomi, laparoskopik diskektomi, nükleoplasti, anüloplasti , hidrodiskektomi, ozon enjeksiyonu, lazer diskektomi gibi ameliyatlar gelir.

            Söz konusu yöntemleri uygularken gelişmiş teknoloji ürünü sistemler kullanılması zorunlu olduğu için masrafları doğaldır ki diğer ameliyatlara göre daha yüksektir. Ancak buna karşılık, deneyimli ellerde yapıldıklarında risk oranı yok denecek kadar düşüktür. Bu işlemler sırasında hasta uyutulmamakta, yani narkoz verilmeyen hastaya ameliyat; hasta uyanık iken lokal uyuşturma yolu ile yapılmaktadır. Bu sayede de hastanın hastanede bir gece bile kalması gerekmemekte, yani işlemden bir kaç saat sonra hemen ağrısız olarak ayağa kalkıp evine gidebilmekte; en geç bir hafta içinde de aktif yaşamına dönebilmektedir.

OKSİTOSİN VE SADAKAT

Prof. Dr. Göksun Ayvaz

İç Hastalıkları, Endokrinoloji ve Metabolizma Uzmanı

Oksitosin aslında beynin hipotalamus denilen kısmında salgılanan ve düz kasların kasılmasını sağlayan bir hormondur. Bu özelliği ile doğum sırasında rahmin kasılarak bebeğin doğum kanalında ilerlemesini, yani doğum eyleminin gerçekleşmesini sağlar. Ayrıca lohusalıkta süt bezlerinde diğer hormonlar aracılığıyla salgılanmış olan sütün dışarı atılmasına da yardımcı olur. Uzun yıllar hormonun bu fonksiyonlarının dışında başka bir görevi olmadığı düşünülmüştür. Ancak bir yandan da son yüz yıl içinde hormonun farklı bir işlevi olup olmadığı ile ilgili çalışmalar süregelmektedir. 

Son yılarda insanlarda yapılan hayvan ve insan çalışmalarında oksitosinin sosyalleşme ve özel olarak eşlerle ilişkide rolünün olabileceği ortaya konulmuştur. Örneğin eşlerin kucaklaşması, sosyal destek alınması, masaj yapılması ve orgazm sırasında oksitosin seviyelerinin arttığı ayrıca hormonun yeni sevgililerde sevgilisi olmayanlara göre daha yüksek düzeylerde bulunduğu gösterilmiştir.

Tek eşlilik çok nadir olarak hayvanlarda ancak esas olarak insanlarda olan bir özelliktir. Tüm canlılarda ve  insanlarda çift oluşturmanın nasıl bir mekanizma ile oluştuğu hakkında çok az bilgi vardır ancak oksitosinin bunda rol oynayabileceği düşünülmektedir. Sadakatin özellikle de erkeklerde hangi faktörlere bağlı olarak geliştiği de pek bilinmemektedir. Yapılan çalışmalarda insanlara burun spreyi ile oksitosin verilmesinin sosyal uyarıların beyinde işlenmesini arttırdığı ve  güven, hafıza, sadakat ve heyecan gibi sosyal duyguları ayarladığı gösterilmiştir. Bunun aksine oksitosinin erkeklerde dışarıdan gelen itici, istenmeyen sosyal uyarılardan da koruduğu bulunmuştur. Dirk Scheele ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada kadın ve erkek arasındaki romantik cazibenin oluşmasında ve bunun insanları monogamiye itmesinde de oksitosinin rolünün olduğuna dair bulgular elde etmişlerdir. Bu araştırıcıların en son yaptıkları çalışmada oksitosinin etkileri ile ilgili ilginç sonuçlar elde edilmiştir. Bir grup erkeğe burun spreyi ile oksitosin hormonu verildikten sonra kendi sevgili veya eşlerinin ve diğer tanıdıkları kadınların yüz fotoğrafları gösterilmiş ve fonksiyonel beyin MR ları çekilerek erkeklerin kendi eşlerinin yüzlerini daha çekici buldukları gösterilmiştir. Sonuçta bu yolla erkeklerin eşlerine ve ilişkilerine olan sadakatlerinin artabileceği belirtilmiştir.

Bütün bu çalışmalardan alınan sonuçlar, daha sonra yapılacak olan daha büyük sayıda insanın katıldığı çalışmalarla da doğrulanırsa, kimbilir belki de bir gün monogami ve eş sadakati konusunda dünya üzerindeki ender canlılardan biri olan insanın ve özellikle de erkeklerin, oksitosin hormonu veya bunun salgılanmasını arttıracak ilaçlar vererek daha sosyal olmaları, eşlerini daha çekici bulmaları ve eşlerine daha sadık olmaları sağlanabilir.